两例产科抗磷脂综合征病例带来的思考

彭 萍, 欧 莹, 管 琼, 王乐霄, 胡达明, 王善林

(解放军南部战区总医院妇产科， 广东省广州市 510010)

1.1 病例1患者30岁，孕1产0，既往体健。本孕末次月经：2020年3月23日。2020年6月19日(孕12+4W)常规产检:凝血指标APTT 79.6 s↑，血常规正常；
一周后复查APTT 69.9 s↑，血常规：PLT 109×109/L↓，余正常；
进一步检查狼疮抗凝筛查试验(LA1)82.3↑ 、狼疮抗凝确诊试验(LA2)33.1(正常)、LA1/LA2 2.9↑，APTT 84.7s↑，凝血因子纠正试验APTT 64.2s↑,抗心磷脂抗体(anticardiolipin antibody, aCL)-IgG 1315.9 PLU/ml↑；
请风湿免疫科会诊，给予抗凝及免疫抑制治疗并告知风险，严密监护胎儿宫内情况，但患者未遵嘱执行。7月2日(14+3W)查免疫指标：双链DNA抗体3.78(+)，血清补体C3 0.7 G/L↓，开始使用依诺肝素、阿司匹林、泼尼松、硫酸羟氯喹等治疗。7月21日(17W)复查：aCL-IgM 35.26 PLU/ml↑，aCL-IgG 130.36 PLU/ml↑ ；
之后未返院规律产检，期间在外院行无创产前筛查(NIPT-plus)提示低风险，8月10日(20W)在外院B超检查提示：单活胎，大小如孕周；
9月10日(孕24+5W)返院B超检查提示：单活胎(相当于21+4W)，胎儿脐带舒张期血流消失，大脑中动脉PI值降低、流速增高。拟“(1)孕24+5周，单活胎；
(2)胎儿窘迫；
(3)胎儿生长受限；
(4)非典型产科抗磷脂综合征；
(5)未分化结缔组织病？”收入院。入院后告知患者及家属，现孕24+5周，存在随时胎死宫内等相关风险，必要时终止妊娠，予停依诺肝素钠及阿司匹林，改磺达肝癸钠继续抗凝，余治疗同前。孕25周超声提示宫内死胎，遂行羊膜腔注射利凡诺引产术。术后复查aCL-IgM 52.73 PLU/ml↑、aCL-IgG 140.48 PLU/ml↑、APTT 61.9 s↑。出院诊断：(1)典型产科抗磷脂综合征；
(2)死胎；
(3)中期引产(孕25周)。

1.2 病例2患者25岁，孕2产1。既往体健，2018年外院足月顺产一活女婴，出生体重2.9kg，现体健；
既往孕期顺利、平素无头痛等不适。本孕末次月经：2020年2月28日。患者2020年3月上旬开始出现右颞间歇性头痛，服疏通血管药(具体不详)后能缓解，4月初开始头痛加重，4月上旬尿妊娠试验(+)，B超提示：宫内妊娠，大小如孕6+周；
考虑早孕反应，嘱休息观察。随后头痛呈持续性加重，不能缓解，4月下旬到某人民医院住院，血常规提示：轻度贫血(Hb 100 g/L)，凝血及肝肾功能基本正常，服用止痛药效果差，在签署放弃妊娠的情况下行颅脑MRI平扫+DWI+增强、脑静脉3D-CE-MRV、脑脊液等检查，均未见明显异常，依然考虑头痛为妊娠反应，建议患者回当地终止妊娠。但出院前复查血常规提示：Hb 48 g/L↓，血小板104×109/L↓，予输血治疗，并进一步完善相关检查,提示：aCL-IgM 4.53 PLU/ml，aCL-IgG>120 PLU/ml↑，抗β2-糖蛋白1抗体>300 AU/ml↑，血清补体C3 0.71 G/L↓，APTT 50.3 s↑，总胆红素40.5 umol/L↑，间接胆红素32.4 umol/L↑，微柱凝胶法抗体筛查(+)，D二聚体1.06 ug/ml↑，铁蛋白1674.46 ug/ml↑；
抗ANA抗体谱、SLE四项未见异常，大便常规排除消化道出血；
B超提示：孕龄相当于11+3周，单活胎。拟“(1)妊娠11+3周，单活胎；
(2)非典型抗磷脂综合征(NOAPS)；
(3)重度贫血；
(4)自身免疫性溶血性贫血；
(4)头痛查因”转入我院。入院后请风湿免疫科会诊，予依诺肝素钠、阿司匹林、硫酸羟氯喹、静滴甲泼尼龙琥珀酸钠、丙种球蛋白及输血等治疗，病情稳定后于孕14+周行药物流产，流产后复查 aCL-IgM 37.98 PLU/ml↑，aCL-IgG 125.35 PLU/ml↑，血常规：Hb106g/L↓，PLT 237×109/L。出院诊断：(1)非典型产科抗磷脂综合征；
(2)中期引产(孕14+周)；
(3)重度贫血(自身免疫溶血性贫血)。

抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome, APS)是一种系统性自身免疫疾病，以血栓形成为主要临床表现时称为血栓性APS(thrombotic APS, TAPS)，以病理妊娠为主要临床特征时称为产科APS(obstetric APS, OAPS)〔1〕。近年随着对OAPS的逐步认识，发现OAPS是导致病理妊娠的原因之一，妥善管理 OAPS，可以明显改善妊娠结局。然而，OAPS的诊断和治疗存在诸多争议，认识不足与过度诊疗现象共存。根据2006年悉尼APS分类诊断标准,APS必须同时具备至少1项临床标准和至少1项实验室标准〔2〕。其中OAPS分为：(1)典型OAPS：至少具有1项病理妊娠的临床标准和1项实验室标准的APS；
(2)非典型 OAPS(non-criteria OAPS,NOAPS)：部分OAPS仅符合APS 诊断标准中的临床标准或实验室标准，被称为 NOAPS〔3〕。NOAPS的分类包括：具有 APS 中的临床表现与不典型的实验室检查(2次抗磷脂抗体阳性，但检测时间间隔小于12周；
IgG/IgM型aCL和/或抗β2-糖蛋白1抗体为低滴度阳性)；
或不典型的临床表现(连续2次不明原因流产；
或3次及以上非连续不明原因流产；
或晚发型子痫前期；
或胎盘血肿、胎盘早剥、晚期早产；
或胎监异常,如无反应性NST；
或多普勒血流波形异常，如脐动脉舒张末期血流缺如/反流；
或羊水过少、胎儿生长受限等)与 APS中的实验室标准〔3-4〕。OAPS 的病理特点〔5〕是其胎盘炎症反应比血栓形成或梗死的迹象更常见。

本文两例OAPS既往均无病理妊娠病史，一例在首次妊娠期出现凝血指标异常，另一例首发症状为进行性加重的头痛、重度贫血，以非典型临床事件表现，容易漏诊，提示我们对妊娠妇女在常规排查病因不明时，应重视自身免疫性疾病的筛查，并积极监测，多学科会诊，择机启动治疗。因胎盘绒毛树的出现开始于受精后的大约13天，一周后(即受精后第21天或停经35天)绒毛血管开始生成且一直可持续到妊娠12周左右，以APTT延长为首诊表现的患者正规治疗从14+2周开始，错过孕前及早孕期关键治疗时期，导致不良的妊娠结局。