陈建华，郝旭阳，吕彦辉，李 颖，宋静莹，王海峰
(1.承德市中心医院，河北承德067000；
2.承德医学院，河北承德067000)
根据全国血液净化病例信息登记系统统计，到2019年全国有血液透析患者63万余人。慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)5期行维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)治疗的患者存在多系统损害及功能障碍，并受血液透析等诸多因素影响，经常出现贫血、营养不良、机体免疫功能紊乱，抵抗力低下，更容易受到病原体的侵害，目前感染是导致MHD患者死亡的第二大杀手，约占全部死亡病因的25%〔1〕。其中肺部感染比例最高，病情常较重，进展迅速，临床治疗困难，早期鉴别病原体及时抗感染治疗对控制感染意义重大〔2〕。本文通过观察MHD患者发生细菌性肺炎后各炎症指标的变化，探讨各种炎症指标在MHD患者并发细菌性肺炎的早期临床诊断价值。
本次研究共纳入162例MHD患者，其中连续入组2017年12月1日至2019年11月30日承德市中心医院因细菌性肺炎住院的MHD患者51例(含本院门诊行MHD因细菌性肺炎入院患者18例)，为感染组(A组)；
随机抽取同期本院门诊行MHD不合并感染患者122例中的61例，为非感染组(B组)；
随机抽取本院体检中心体检无慢性肾脏病无感染体检者50例，为健康体检组(C组)。所有研究对象年龄均在26～88岁之间，其中男性58例(51.23%)。在112例MHD患者中，导致终末期肾病(ESRD)的原发病情况:肾小球疾病 36例(32.14%)、糖尿病肾病33例(29.46%)、高血压肾病21例(18.75%)、药物性肾损害5例(4.46%)、狼疮性肾炎4例(3.57%)、多囊肾2例(1.79%)、紫癜性肾炎1例(0.89%)、病因不明10例(8.93%)。该研究经承德市中心医院伦理委员会批准，患者及家属同意，并签署了知情同意书。
①透析患者年龄均≥18岁；
②维持性血液透析时间均≥3个月；
③患者及家属知情同意。
①排除非细菌性肺炎及其他部位的感染者；
②肿瘤、慢性支气管炎及甲状腺疾病患者；
③近3个月内发生急性心脑血管事件、消化道大出血、自身免疫性疾病、外伤或经历重大手术者；
④生活不能自理或精神疾病不能配合者。
1.4.1 指标定义 ①MHD:均符合K/DOQI中慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)5期(终末期肾病)诊断标准及人民军医出版社《血液净化标准操作规程》第1版血液透析适应证。②细菌性肺炎诊断标准:参考人民卫生出版社第9版《内科学》中“社区获得性肺炎及医院获得性肺炎的诊断标准”。在此基础上，查咽拭子、痰涂片、深部痰细菌培养及血细菌培养阳性，或血呼吸道感染九项IgM抗体检测、G试验、GM试验、痰抗酸染色涂片等检查均阴性，排除病毒、支原体、衣原体、结核菌等常见病原体导致的肺部感染。抗菌治疗是有效的。
1.4.2 资料收集 收集纳入患者人口学信息及病史资料，包括年龄、性别、生命体征、感染灶、ESRD病因等资料。因细菌性肺炎住院的MHD患者:入院查血常规、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C-反应蛋白(C-reactive protein， CRP)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)、降钙素原(procalcitonin，PCT)、甘油三酯(triglyceride， TG)、总胆固醇(total cholesterol， TC)、血钙(calcium， Ca)、血磷(phosphorus，P)、甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、肝功能、肾功能、咽拭子、痰涂片、痰细菌培养及药敏试验、血细菌培养及药敏试验、血呼吸道感染九项IgM抗体检测、G试验、GM试验、痰抗酸染色涂片等。在入院第1、3、5、14 d抽血检测PCT。全部患者入院后均行胸部CT检查。②门诊行MHD不合并感染患者:纳入患者均为每周3次血液透析，每次透析4 h。透析日透析前空腹抽血测定血常规、ESR、CRP、WBC、NEUT、IL-6、PCT、TG、TC、Ca、P、PTH、BNP、肝功能、肾功能等。
1.4.3 实验室检测 全部血液化验项目均在我院检验科进行，生化指标采用日立7180全自动生化分析仪检测，血PCT检测采用日本日立Antolumo-A2000全自动化学发光测定仪，方法采用磁微粒化学发光法，PCT检测试剂盒为郑州安图生物工程股份有限公司生产。
采用SPSS 22.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验；
计数资料比较用χ2检验；
血PCT水平与其他炎症标志物的相关性检验采用Pearson相关性分析；
血清PCT水平对MHD患者合并细菌性肺炎的早期诊断价值用ROC曲线分析；
以P＜0.05为差异有统计学意义。
在A组、B组、C组中，年龄、性别的比较，无统计学差异(P＞0.05)。
实验室指标，如 TG、TC、Ca、P、PTH、谷丙转氨酶(glutamic-pyruvic transaminase，ALT)、谷草转氨酶(glutamic oxalacetic transaminase，AST)、肌酐(creatinine，CR)等，A组与B组比较无统计学差异(P＞0.05)(见表1)。
表1 受试者基线资料比较
结果显示，A组51例患者全部留取痰培养，细菌回报阳性21例，阳性率41.18%，其中肺炎链球菌4例(19.05%)，肺炎克雷白菌4例(19.05%)，大肠埃希菌2例(9.52%)，铜绿假单胞菌2例(9.52%)，酵母菌2例(9.52%)，金黄色葡萄球菌 2例(9.52%)，卡他莫拉菌1例(4.76%)，鲍曼不动杆菌1例(4.76%)，嗜麦芽窄单胞菌1例(4.76%)，表皮葡萄球菌1例(4.76%)，屎肠球菌1例(4.76%)。其中37例患者发热时留取血培养，细菌回报阳性患者5例，阳性率13.51%，其中肺炎链球菌2例，肺炎克雷白菌1例，金黄色葡萄球菌1例，铜绿假单胞菌1例。痰培养及血培养均回报阳性患者共3例，占纳入全部MHD并发肺炎患者的5.88%。
采用独立样本t检验，比较入院时A组与B组、B组与C组、A组与C组患者血白细胞(white blood cell， WBC)、中性粒细胞(neutrophile， NEUT)百分数、ESR、CRP、IL-6、PCT 等指标，结果 A 组血 WBC、NEUT、ESR、CRP、IL-6、PCT 均明显高于 B 组及 C组，差异有统计学意义(P＜0.05)(见表2)。
表2 三组WBC、NEUT、CRP、ESR水平比较
A组患者入院第1天，血PCT与炎性指标WBC、NEUT、ESR、CRP、IL-6 均呈正相关，相关系数分别为(r=0.237、0.293、0.464、0.571、0.447，P＜0.05)。
入院时患者血清PCT的ROC曲线下面积为0.848(95% CI 0.776～0.920)，截断值时PCT浓度为0.87 ng/mL，此时血PCT对于诊断MHD患者合并细菌性肺炎的敏感度为84.3%，特异度为73.8%(见图1)。
图1 血PCT对于诊断MHD患者细菌性肺炎的ROC曲线分析
A组患者入院第1、3、5、14天的血PCT水平分别为(1.40±0.66)ng/mL、(0.86±0.27)ng/mL、(0.76±0.31)ng/mL、(0.39±0.21)ng/mL，入院第 1、3、5天血PCT水平显著升高，分别与B组血PCT水平比较，均存在统计学差异(t=7.408、3.881、2.222，P＜0.05)。有效抗菌治疗后A组血PCT呈明显下降趋势，住院第14天血PCT低于B组血PCT平均值，二者比较有统计学差异(t=-3.854，P＜0.05)。
结果表明，MHD患者继发细菌性肺炎可引起全身炎症反应，ESR、CRP、IL-6、PCT这四项炎症指标在MHD并发细菌性肺炎时均有不同程度的升高，升高幅度以CRP及PCT更为突出。但PCT可用于鉴别细菌性感染与病毒感染，而血PCT升高对诊断细菌性感染、血PCT正常对排除细菌性感染更有意义〔3-8〕。此外，在诊断细菌感染时，PCT与血常规、血沉(erythrocyte sedimentation rate， ESR)、C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)等常规使用的炎性指标比较，其诊断的灵敏度及特异度上优势更明显〔9-10〕。我们观察到，尽管MHD并发细菌性肺炎的患者虽然入院时血WBC、NEUT水平明显高于对照组，但是血WBC仍在正常参考范围内，NEUT接近正常参考范围上限，分析与MHD患者细胞免疫及体液免疫功能低下〔11〕，血 WBC、NEUT 基础值较低、感染后免疫反应滞后相关。所以，血PCT比血常规WBC及NEUT对诊断早期细菌感染更敏感，更有参考价值。
结果还表明，以细菌性肺炎收入院的MHD患者中，当血 PCT浓度为0.87ng/mL时对于诊断MHD患者合并细菌性肺炎的敏感度为84.3%，特异度为73.8%，该组患者入院时血PCT均显著升高，明显高于本血液净化中心MHD患者血PCT基础水平。Lee等〔12〕的研究表明，当血 PCT浓度使用0.75 ng/mL的截止值时，PCT对ESRD患者细菌感染诊断的敏感度和特异度分别为76.2%和80.0%，本研究结果与之相近。根据PCT的半衰期，结合MHD患者免疫低下，部分患者感染不易控制，因此选择在抗感染治疗第3天，第5天复查血PCT以评估抗感染治疗的效果，发现积极有效的抗感染治疗可使血PCT水平明显降低。因此，监测血PCT的水平变化也有助于抗菌药物选择的疗效评价。
MHD患者机体存在微炎症，随着肾功能的改善，CKD患者血PCT逐渐升高，这可能与肾功能的恶化及尿量的减少，导致肾脏清除PCT减少相关〔13〕。此外，还与CKD患者机体免疫调节功能紊乱、代谢紊乱、透析管路刺激、透析膜生物相容性差、透析用水污染、隐性感染等有关，而血PCT是反应MHD患者体内微炎症状态的敏感指标〔14-15〕。目前，对MHD患者血PCT基础水平的研究报道较少，本研究中MHD患者血PCT基础水平为(0.62±0.39)ng/mL，明显高于无慢性肾脏病无感染的健康体检者。在诊断MHD感染时，还应考虑PCT基础值升高的因素。
本组患者给予至少14 d的抗菌治疗，有效抗感染治疗14 d复查血PCT，我们发现抗感染治疗14 d血PCT平均水平低于本血液净化中心PCT基础水平，提示MHD患者微炎症状态影响因素中存在着潜在的细菌感染。
综上所述，早期CRP及PCT升高对MHD患者并发细菌性肺炎的炎症指标有较大影响，而血PCT诊断价值优于CRP、血常规和血沉；
排除MHD患者血PCT基础升高因素而血PCT显著升高时对MHD患者合并细菌性肺炎才具有早期诊断意义。本研究样本量相对较少，发病24 h以内早期入院患者较少，且存在排除了使用机械通气的重症肺炎患者等影响因素，本研究结果尚需进一步临床研究证实。
