影响椎体转移瘤患者射频消融联合PKP术后疼痛缓解时间相关因素分析

刘悦,李丽梅,张志利,赵健鑫,杨旭,邵莎莎

(秦皇岛市第一医院疼痛科,河北秦皇岛 066000)

数据显示,约有30.00%～90.00%的肿瘤患者出现椎体转移瘤[1]。据研究报道,射频消融联合经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)治疗有利于解除转移瘤对椎体的压迫[2],但部分患者因椎体转移瘤所引发的疼痛并未改善,且临床上对于术后疼痛及疼痛缓解时间的影响因素尚不清楚[3]。据此,本研究选取75例椎体转移瘤患者进行回顾性分析,旨在探讨影响椎体转移瘤患者射频消融联合PKP术后疼痛缓解时间的相关因素。报告如下。

1.1 一般资料

回顾性分析2018年5月～2020年6月本院诊治的75例椎体转移瘤患者,根据患者术后疼痛缓解程度,分为疼痛缓解明显组53例与疼痛未缓解组22例。纳入标准:①原发灶经病理证实为恶性肿瘤;②临床资料完整;③经影像学检查证实为椎体转移灶。排除标准:①生存时间<6个月;②伴有严重感染;③认知功能障碍。75例中,男40例、女35例,年龄41～80岁、平均(60.02±1.32)岁;BMI 21～27 kg/m2、平均(24.05±1.32)kg/m2。

1.2 手术方法

患者取仰卧位,局部浸润麻醉,在X线机下确定进针方向和进针点,穿刺针刺入“人”字嵴,通过椎弓根到达椎体后,取出针芯,根据肿瘤大小和位置选取电极,将电极针通过穿刺针刺入病灶,行消融治疗。参数设定:椎体前半部分治疗温度为90 ℃,时间1～2 min,椎体后半部分治疗温度75℃,时间4～6 min,功率100～150 W。治疗结束后,行PKP手术,即沿原通道置入球囊,在影像学监视下加压注射碘海醇,待球囊膨胀后停止注射,调制骨水泥,到达面团期后取出球囊,经单侧穿刺将骨水泥注入椎体空腔内部,骨水泥注入量为2～4 mL,注入完毕后拔出穿刺针、通道管,覆盖无菌敷料,指导患者平卧8 h。

1.3 研究方法

设计统一的病例调查表,由专业医师收集患者临床资料,包括性别、年龄、BMI、肿瘤类型、累及椎体、骨水泥渗漏、术后矢状面Cobb角、手术时间、骨水泥注入量、骨水泥分布、出现疼痛至开始治疗时间、术后椎体前缘高度、术后椎体压缩率、骨密度等。骨水泥分布判定标准:X线正位片上,以骨水泥越过椎体棘突为“过中线”,否则为“未过中线”。骨密度测量:采用双能X线骨密度测量仪行L5椎体的骨密度检测。

1.3 疗效判定

术后疼痛分为:①无缓解:经治疗后,镇痛药物并未减量,且疼痛感无减轻;②轻度缓解:镇痛药未减量,疼痛的数字分级法评分(numerical rating scale,NRS)下降25%;③中度缓解:镇痛药剂量减少1/3,NRS评分下降50%;④明显缓解:镇痛药剂量减少1/2,NRS评分下降75%;⑤完全缓解:停用镇痛药,疼痛彻底消失。术后疼痛缓解总有效率=(中度缓解+明显缓解+完全缓解)/总例数×100%。将中度缓解、明显缓解及完全缓解者纳入疼痛缓解明显组,疼痛未缓解、轻度缓解者纳入疼痛缓解轻微组。

1.4 统计学方法

75例中,完全缓解23例,明显缓解16例,中度缓解14例,轻度缓解10例,无缓解12例,疼痛缓解总有效率为70.67%。所有患者术前NRS评分平均为(7.35±1.52)分,术后1d、7d、2个月及5个月分别降至(3.56±1.02)、(2.36±0.71)、(2.11±0.61)、(2.05±0.56)分,手术前后差异有统计学意义(F=344.005;P<0.05)。疼痛缓解轻微组与疼痛缓解明显组患者的骨水泥分布、出现疼痛至开始治疗时间、术后椎体前缘高度、术后椎体压缩率、骨密度等资料比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。二分类Logistic回归分析显示,骨水泥分布未过中线、出现疼痛至开始治疗时间≥7 d、术后椎体前缘高度、术后椎体压缩率、骨密度,均是影响术后疼痛缓解程度的独立危险因素(P<0.05),见表2。

表1 术后疼痛缓解与患者病理特征的关系分析[n(%)]

表2 影响术后疼痛缓解程度的二分类Logistic回归分析

75例患者均随访6个月,其平均疼痛缓解时间(30.25±5.51)d;Cox回归分析显示,骨水泥分布、出现疼痛至开始治疗时间、术后椎体压缩率,均是术后疼痛缓解时间的影响因素,见表3。

表3 疼痛缓解时间的Cox回归分析

目前,椎体转移瘤常采用PKP治疗,通过恢复病变椎体高度、增加椎体强度,稳定脊柱。但单纯的PKP并不能根治,随着椎体转移瘤的进展,可再次机械性压迫椎体[4]。因此本研究将其与射频消融联合治疗,通过热效应促使病变部位的肿瘤细胞发生凝固性坏死,扩大椎体内部空间,加之球囊的膨胀,能更好地恢复椎体高度,同时也能使骨水泥在椎体内部均匀分布,增强脊柱稳定性[5]。刘海军等[6]研究发现,采用射频消融联合PKP治疗的联合组患者椎体前缘、椎体中部均显著高于PKP组,术后疼痛评分也更低。结果提示,上述两种方法的联合治疗效果令人满意。但在本研究中,仍有部分患者的疼痛缓解欠佳,二分类Logistic回归分析显示,骨水泥分布未过中线、出现疼痛至开始治疗时间≥7 d、术后椎体前缘高度、术后椎体压缩率、骨密度,均是术后疼痛缓解程度的独立危险因素。刘益锋等[7]研究显示,骨水泥分布越广泛,脊柱稳定性越强,也越能缓解疼痛。当骨水泥分布过中线时,表示其在伤椎内弥散较好,分布更均衡;反之,骨水泥局限于伤椎一侧,过多应力则会集中于伤椎内填充欠佳的一侧,继而造成骨质塌陷,严重者再次骨折。因此,建议在PKP手术时,应格外注意穿刺点和穿刺针角度,尽量使骨水泥分布于椎体两侧。林贵山等[8]研究指出,疼痛出现至放疗间隔时间与放疗后疼痛控制时间具有一定的关联性,故本文推测出现疼痛至开始治疗时间也与术后疼痛缓解程度有关,可能是越早接受治疗,疼痛缓解也越早。

王林等[9]研究认为,椎体前缘高度变化是评估疗效的客观指标。故本文推测,术后椎体前缘高度改善不佳,代表着疗效欠佳,继而使患者的疼痛缓解不明显。同时,椎体高度恢复不佳可能也会影响椎体压缩率的改变。路多等[10]研究显示,疼痛组的术后椎体压缩率高于无痛组,与本研究结果基本一致,证实了上述推测的可靠性。据相关研究,腰椎骨密度低下是导致患者下腰部疼痛的重要原因之一[11]。究其原因,可能与椎体骨质发生退行性改变、骨小梁破坏有关,通过刺激神经末梢引发疼痛[12];加之腰部肌肉张力的增加,也会进一步加重腰部疼痛。虽然PKP能防止椎体内骨小梁微动,但对于改变椎体骨质疏松的进展却无作用,甚至在骨水泥注入量过多时,会加速伤椎非骨水泥区骨质的疏松程度,通过促使椎体再次发生微骨质,引发腰部疼痛不适[13]。本文的Cox回归模型分析进一步发现,骨水泥分布、出现疼痛至开始治疗时间、术后椎体压缩率,均是射频消融联合PKP术后疼痛缓解时间的影响因素,临床应引起重视,并采取针对性干预措施来缓解疼痛。