早期与延期手法复位对手术治疗儿童肱骨髁上骨折的疗效比较

倪利承 张楠 赵华国*

儿童骨折中较常见的肘关节损伤是肱骨髁上骨折，其中伸直型髁上骨折＞90%。因肱骨远端处存在前倾角，大部分儿童在摔倒时本能将手伸直进行防御，外力经过传导在肱骨远端时易形成肱骨髁上骨折［1］。根据Gartland 分型标准大致将儿童肱骨髁上骨折分为4 种类型型。Ganland I 型骨折采用石膏固定，屈肘120°，固定3～4 周，后期经过康复锻炼可达到令人满意的治疗效果［2］，但近年来随着高能量运动的增多，发生≥Ⅱ型儿童肱骨髁上骨折数量增加，导致术中切开复位骨折端的比例增加。本文比较早期手法复位与延期手法复位对手术治疗肱骨髁上骨折的疗效，现报道如下。

1.1 临床资料 选择2019 年5 月至2021 年5 月肱骨髁上骨折患儿411 例，均有明确摔倒或高处跌落史。纳入标准：单侧伸直型肱骨髁上骨折且年龄≤14 岁。包括明显移位的GanlandII、III 型肱骨髁上骨折及内侧柱塌陷肱骨髁上骨折。排除标准：①陈旧性肱骨髁上骨折；
②合并肱骨髁间骨折、肱骨多端骨折或肱骨病理性骨折；
③无法耐受手术；
④合并神经血管损伤。临床主要表现为肘部疼痛、肿胀及屈伸活动受限。所有患儿均摄患侧肘部正侧位X 线片检查，必要时行CT 平扫及三维重建，怀疑肘关节周围韧带损伤时行MRI 检查。外伤骨折后8 h 内就诊患儿205 例纳入早期复位组；
外伤骨折后8～24 h 就诊患儿206 例纳入延期复位组。

1.2 方法 骨折后8 h 内行急诊手法复位后石膏固定等待手术。患儿取平卧位，麻醉方式采用区域神经阻滞复合静脉麻醉。常规消毒铺巾，于患肢上臂中上l/3 段绑止血带，再次复位后术中C 型臂X 线机机透视，评估再次复位后骨折对位对线情况，若AHL 通过肱骨小头中1/3 且Baumann 角范围为64°～81°可考虑为复位满意。复位满意后采用经皮内侧1 枚克氏针、外侧2 枚克氏针交叉固定骨折断端。手术方法：将外侧2 枚克氏针经皮垂直于骨折线置入，伸直后用拇指将尺神经向后推后屈肘，再经内侧l 枚克氏针经内上髁垂直骨折线置入，克氏针尾端折弯后剪断留置于皮外，术后石膏托固定屈曲45°～60°，制动时间4～6 周，术后1 次预防性抗生素治疗且3～4 d 定期换药，预防钉道感染；
术后4～6 周拆除克氏针，逐步康复锻炼；
若透视下AHL 未经过肱骨小头中1/3 或Baumann 角不满意，则行切开复位内固定术：常规消毒铺巾，取内侧切口以内上髁为中点切开皮肤4 cm，逐层切开，保护尺神经，暴露骨折端，复位骨折断端，内侧髁以1 枚国产克氏针由内下向外上固定骨折断端，外侧髁以2 枚国产克氏针由外下至内上固定骨折断端，内外形成交叉，C 型臂X 线机透视见骨折对位对线可，内固定在位后，克氏针尾折断留尾于皮外；
活动肘关节，见肘关节稳定，生理盐水冲洗切口后，可吸收线逐层缝合切口，无菌纱布包扎，术后患侧屈曲45°～60°并石膏固定制动4～6 周；
术后1 次预防性抗生素治疗，且3～4 d 定期换药，预防钉道感染；
术后4～6 周拆除克氏针，逐步增加肘关节屈伸活动。

1.3 观察指标 （1）术中指标：分别记录两组闭合与切开的患儿数目、术中透视次数、术中出血量（纱布吸血量测定法［3］）及手术时间。（2）术后指标：术后1、3、6、12 个月门诊复查，之后每年随访1 次。术后6 个月复查时采用FLynn 肘关节功能评分［4］评估肘关节功能恢复情况。记录术后是否发生并发症，如肘内翻畸形、血管损伤、神经损伤、外支架感染、骨折延迟愈合、前臂骨筋膜室综合征等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.O 统计软件。符合正态分布计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验。等级资料比较采用秩和检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.1 两组患者一般资料比较 见表1。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

组别 男/女（n） 年龄（岁） 住院时间（d）早期复位组 119/86 5.9±2.8 5.1±1.1延期复位组 132/74 6.4±2.7 7.3±1.4 χ2/t 值 1.57 1.84 17.94 P 值 0.2 0.06 ＜0.001

2.2 两组患儿术中、术后情况比较 见表2。

表2 两组患儿术中、术后情况比较

2.3 并发症情况 所有患儿均得到随访，随访时间8.0（3.0～12.0）个月。早期复位组2 例出现钉道感染，有脓性渗出；
1 例经过碘伏消毒，感染症状好转；
1 例拔出克氏针后大量脓性渗出，予以麻醉下行切开排脓清创，培养为金黄色葡萄球菌，后予以持续冲洗以及静滴抗生素后好转；
2 例出现小指麻木，活动轻度受限，考虑尺神经挫伤，予以更换石膏后缓解。延期复位组2 例出现钉道感染，予以碘伏消毒后好转；
1 例术后出现腕背伸受限，虎口区麻木，考虑桡神经损伤症状，3 个月后无明显缓解，予以切开桡神经探查，术中发现桡神经卡压，予以松解神经后症状好转。

GartlandII 型内侧柱塌陷、Ⅲ型肱骨髁上骨折属于不稳定性骨折，常会造成肘内翻畸形及其他严重的并发症如骨筋膜室综合征、尺神经损伤、血管损伤等，进而影响外观与功能恢复，严重者需行矫形外科手术治疗。目前儿童肱骨髁上骨折公认术式是闭合复位经皮克氏针固定术。临床观察发现GartlandII 型、Ⅲ型肱骨髁上骨折在外伤8 h 后肘关节会出现严重肿胀，张力高，皮下瘀斑明显，这是由于骨折断端的出血以及软组织水肿导致，加上患儿就诊因疼痛拒绝配合医师，导致无法进行手法复位。但若患儿外伤后及时就诊，时间控制在8 h 内，在肿胀高峰到来前，肘关节压力较小，患儿疼痛不严重时通过早期手法复位，能减少骨折短缩，大致恢复上臂长度，实现骨折基本的对位对线，减少骨折断端的出血及损伤神经血管，为术中复位提供实现闭合复位可能。对于肱骨髁上骨折选择闭合复位的时机，MEHLMAN 等［5］将儿童移位性肱骨髁上骨折的手术治疗分为早期手术组和延期手术组。赵景新等［6］认为，8 h 内实现经皮闭合内外侧克氏针固定肱骨髁上骨折可提高成功率，且能明显减少手术时间。LOIZOU 等［7］认为延期手术切开率较高。

闭合复位经皮克氏针固定术中复位骨折操作简便，软组织损伤小，手术时间短及出血少，有利于骨折愈合。本研究结果显示，早期复位组比延期复位组闭合复位成功率高，早期复位组术中出血量及手术时间均比延期复位组短（P＜0.05）。王华凡［8］在58 例Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿中发现闭合复位内固定手术时间（36.32±6.12）min，术中出血量（29.10±5.6）mL；
切开复位内固定术手术时间（49.29±9.37）min；
术中出血量（47.30±7.40）mL，表明闭合复位优于切开复位。本研究结果显示切开复位相比闭合复位能减少术中透视次数，因切开复位能从内上髁分离出尺神经将其避开后在直视下穿针，可以通过内侧切口下手指的辅助在穿针时能增加准确率，而闭合复位无法直视下复位骨折断端，且手法复位需要操作者的技术和经验的累积，尤其是在克氏针的进针点及方向，因此导致透视次数的增加。研究指出医源性尺神经损伤达3%～6%［9］，有学者指出肱骨髁上骨折手术穿针术式应由外侧穿针［10］，可以明显减少医源性尺神经损伤［11］；
但另一些研究指出内外侧交叉置针治疗儿童肱骨髁上骨折更具稳定性，再移位风险小，且效果更好［12-13］。本研究中两组尺神经损伤经过更换石膏后得到缓解，提示可能与石膏过度屈曲或石膏太紧导致。从另一方面也揭示虽然术式为内外侧交叉穿针内固定，但可以通过操作者的手法和经验减少医源性尺神经损伤。本研究发现早期复位组住院时间较延期复位组短，术后功能恢复较延期复位组好。这可能与切开复位时使用骨拨加重软组织损伤，骨折复位及使用器械对骨折断端的钳夹会导致术后肿胀进一步加重有关，导致术后疼痛持续时间延长，术后康复功能锻炼延迟。

综上所述，儿童Gartland Ⅱ型、Ⅲ型肱骨髁上骨折早期复位后手术相较于延期复位后手术能明显降低切开复位内固定比例，且能缩短手术及住院时间和减少术中出血。