腹直肌外侧入路双钢板固定治疗累及四边体的髋臼双柱骨折

谢盼盼,黄淑明,兰树华,吴泉州,叶 方,叶积飞

髋臼双柱骨折常合并全身多处损伤,病死率和并发症发生率均较高[1-2],治疗较复杂。对于骨折移位明显的髋臼双柱骨折,主张早期手术以使髋关节面解剖复位并恢复头臼关系的匹配[3],可减少因髋关节炎导致的关节置换术的发生,若髋臼骨折累及四边体,则治疗难度再次加大。髋臼四边体为髋臼薄层内侧壁,与髋臼后柱毗邻,为骨盆最深结构,在防止股骨头向内移位及维持头臼匹配方面发挥重要作用,如何有效固定四边体并防止骨块进一步内移是髋臼骨折治疗的难点之一[4-5]。2015 年2月～2017年2月,我科采用腹直肌外侧入路双钢板固定治疗46例累及四边体的髋臼双柱骨折患者,疗效满意,报道如下。

1.1 病例资料本组46例,男29例,女17例,年龄18～72(41.3±8.4)岁。影像学检查均显示髋臼双柱骨折,髂耻线及髂坐线断裂,“马刺征”明显,其中简单骨折27例,合并后壁骨折8例,合并骨盆骨折(单纯耻骨支骨折及后方骶髂关节骨折脱位)11例。20例伴髋臼中心性脱位。致伤原因:交通事故伤26例,高处坠落伤12例,其他伤8例。合并伤:四肢其他部位骨折15例,胸腹部损伤11例,颅脑外伤10例。本研究经医院伦理委员会批准,患者及家属均签署知情同意书。

1.2 术前处理对于非简单髋臼双柱骨折,尤其合并髋臼中心性脱位者,术前增加骨牵引重量,暂时稳定骨折,以减少骨折移位。放置静脉通路,监测生命体征,完善术前常规检查,排除手术禁忌证。术前0.5 h静脉滴注抗生素预防感染。患者伤后至手术时间4～12(7.5±1.9) d。

1.3 手术方法全身麻醉。患者屈髋、屈膝仰卧位,用无菌脚套包裹患肢,以利于术中牵引。取脐与髂前上棘连线的中点外1/3处、耻骨联合与髂前上棘连线的中点(即腹股沟韧带中点、股动脉搏动处)的连线做切口。切开皮肤及皮下组织,沿纤维走行钝性分离腹内外斜肌、腹横肌。切开腹横筋膜打开腹膜外间隙后,保护外侧的髂外血管及内侧膀胱,使用橡胶管牵拉保护髂外血管鞘,向内牵拉腹直肌,向外牵拉髂腰肌,使闭孔神经紧邻髋臼内侧壁。切开闭孔筋膜显露四边体深部骨折,注意保护闭孔神经血管束及腰骶干,死亡冠自闭孔环紧贴耻骨上支向上走行,骨折复位前应结扎切断死亡冠以充分暴露骨折端。① 简单髋臼双柱骨折:将Schanz螺钉打入大转子,牵引下肢,并使用顶棒复位髋臼前柱、前壁及四边体,复位后用克氏针临时固定。先选择1块3.5 mm的重建钢板及ø 3.5 mm的螺钉对前柱和部分真骨盆进行复位和固定。然后选择1块3.5 mm的重建钢板塑形后放置在真骨盆边缘,使用ø 3.5 mm的螺钉固定四边体,根据四边体骨折位置调整螺钉方向。再在直视下沿四边体将软组织剥离至坐骨棘水平,显露髋臼后柱内表面,通过撬拨等方法复位后柱骨折,紧贴真骨盆环内面通过重建钢板螺钉孔或钢板边缘单独向坐骨棘方向置入克氏针。C臂机侧位或斜侧位透视确认骨折复位满意且克氏针位置理想后,沿克氏针方向置入ø 3.5 mm的顺行拉力螺钉固定髋臼后柱。② 髋臼双柱骨折合并后壁骨折:待双柱复位固定满意后,若后壁骨折位置良好,则无需进一步固定;若后壁骨折位置不良,则需要进一步固定,可更换手术体位为俯卧位或侧卧位,选择Kocher-Langenbeck入路用钢板进一步固定。③ 髋臼双柱骨折合并骨盆骨折:对于合并单纯耻骨支骨折,若骨折未见明显移位,可在C臂机透视下确认螺钉进针点,使用前方微创耻骨支逆行螺钉固定,如需进一步复位,可选用Stoppa入路或联合髂腹股沟入路第三窗暴露骨折端,复位后用钢板、螺钉固定。对于合并骶髂关节骨折脱位,可行牵引复位,在平卧位下C臂机透视确认安全区及螺钉进针点,选用后方微创骶髂关节螺钉进行固定。确认内固定位置满意后,清洗切口并严格止血,放置1根引流管,逐层缝合切口。

1.4 术后处理常规给予抗生素1～2 d预防感染。若无抗凝禁忌,可常规进行预防下肢深静脉血栓形成治疗。引流量<50 ml/24 h时拔除引流管。麻醉苏醒后,患者即开始卧床进行腹部、腰部及下肢肌肉收缩等功能锻炼,并进行踝泵运动及下肢直腿抬高训练,每天分别训练3次,每次约15 min。术后6周,患者开始拄拐或在助行器等支撑物帮助下进行患肢部分负重,开始选择体重的1/4重量行部分负重,8周后逐渐增加负重至体重的1/2重量,术后3个月患者根据情况可选择完全负重。

1.5 观察指标及疗效评价① 术中出血量,手术时间,住院时间,并发症发生情况,行走情况及步态。② 采用Matta标准评价骨折复位质量。优:骨折端无明显移位(0～1 mm);良:骨折端轻度移位(2～3 mm);差:骨折端重度移位(>3 mm)。③ 采用改良Merle D′Aubigne-Postel评分系统评定髋关节功能。优:18分,良:15～17分,可:13～14分,差:<13分。

1例失访(所有指标不予考察),其余45例获得随访,时间10～24个月。术中出血量150～510(392.3±103.7) ml,手术时间79～132(111.0±35.6) min,住院时间15～32(21.2±2.9) d。骨折均愈合,时间6～12个月。8例发生并发症:2例浅表创面皮肤感染,经换药等对症处理后创面愈合并顺利拆线;4例创伤性关节炎,主要表现为长距离行走后出现髋部疼痛,休息后可适当缓解;1例发生股外侧皮神经损伤,表现为患侧大腿外侧皮肤感觉麻木,考虑与术中过度牵拉有关,予以营养神经药物治疗,术后6个月随访时症状得到明显改善;1例异位骨化,因髋关节活动范围未受到明显影响,故未作特殊处理。均无腹壁疝、深静脉血栓等并发症发生。术后X线和CT检查显示骨盆及髋臼骨折复位良好。术后10个月,采用Matta标准评价骨折复位质量:优28例,良9例,差8例,优良率为82.2%(37/45);采用改良Merle D′Aubigne-Postel评分系统评定髋关节功能:优25例,良10例,可7例,差3例,优良率为77.8%(35/45)。末次随访时,3例行走受限,需使用助行器或拐杖帮助行走,且伴髋关节中、重度疼痛,髋关节活动明显受限;7例轻度跛行,无需使用助行器或拐杖行走,行走时髋关节间歇性疼痛,髋关节活动轻度受限;35例行走正常,患者对治疗效果满意,可正常生活。

典型病例见图1～6。

图1 患者,男,52岁,高处坠落致髋臼双柱骨折合并后壁骨折,髋关节中心性脱位,采用腹直肌外侧入路结合双钢板固定治疗 A.入院CT三维重建,显示右侧髋臼双柱骨折合并髋臼后壁骨折移位,髂耻线及髂坐线断裂,髋关节中心性脱位,骨折线累及四边体,四边体破裂移位(黑色箭头所示);B.术后正位、入口位X线片,正位可见骨盆环完整,无移位,入口位可见骨折复位固定满意,内固定物未穿入关节腔,髋关节在位;C.依次为术后1个月骨盆正位、出口位、入口位及髋臼闭孔斜位、髂骨斜位X线片,显示骨折固定位置良好,未见明显移位 图2 患者,女,61岁,2余年前曾行右侧髂骨取骨术,本次交通事故致左侧简单髋臼双柱骨折,髋关节中心性脱位,采用腹直肌外侧入路结合双钢板固定治疗 A.入院CT三维重建,显示左侧髋臼双柱骨折,累及髋臼顶及髂骨翼,髋关节中心性脱位,四边体骨折粉碎移位(黑色箭头所示);B.术后正位X线片,显示髋臼双钢板固定,螺钉位置满意,骨折复位良好,髋关节在位;C.术后6个月正位、出口位X线片,显示骨盆环完整,髋臼骨折端无移位,骨折复位良好,可见骨痂形成;D.术后1年出口位X线片,显示骨折已愈合,内固定位置良好 图3 患者,男,65岁,交通事故致左侧简单髋臼双柱骨折,采用腹直肌外侧入路结合双钢板固定治疗 A.术前正位X线片,显示髋臼双柱骨折,累及四边体(黑色箭头所示),骨盆环断裂,髋关节中心性脱位;B.术后正位X线片,显示骨折处双钢板固定,螺钉未穿入关节腔,钢板位置良好,骨盆环完整,骨折复位良好;C.依次为术后1个月正位、出口位及髂骨斜位X线片,显示骨折复位固定满意,未见明显移位;D.术后1年正位X线片,显示骨折愈合良好,内固定位置良好

图4 患者,男,52岁,高处坠落致右侧髋臼双柱骨折,左侧髋臼前壁骨折,髋关节中心性脱位,采用腹直肌外侧入路结合双钢板固定治疗 A.入院CT三维重建,显示右侧髋臼双柱骨折,骨折线累及髋臼顶(左侧白色箭头所示)及髂骨翼,髂耻线及髂坐线断裂,四边体骨折移位明显,髂骨翼外翻移位,左侧髋臼前壁骨折(右侧白色箭头所示);B.依次为术后1年骨盆正位、出口位、入口位X线片,显示骨折愈合良好,髋关节在位 图5 患者,男,49岁,交通事故致左侧简单髋臼双柱骨折,髋关节中心性脱位,采用腹直肌外侧入路结合双钢板固定治疗 A.入院CT三维重建,显示左侧髋臼双柱骨折,髂耻线及髂坐线断裂,骨折线累及髋臼顶区(白色箭头所示),四边体骨折移位明显,髋关节中心性脱位;B.依次为术后正位、闭孔斜位及髂骨斜位X线片,显示双钢板固定牢固,钢板及螺钉位置良好,骨盆环完整,骨折复位满意;C.术后1年入口位X线片,显示骨折愈合良好,髋关节在位 图6 患者,女,72岁,8个月前曾行右侧髋关节置换术,本次摔伤致左侧简单髋臼双柱骨折,髋关节中心性脱位,采用腹直肌外侧入路结合双钢板固定治疗 A.术前CT三维重建,显示左侧髋臼双柱骨折,骨折线累及髂骨翼,髋关节中心性脱位,骨折线累及四边体(白色箭头所示);B.术后出口位、入口位X线片,显示左侧髋臼双钢板固定牢固,钢板及螺钉位置良好,骨折复位满意;C.术后1年正位、出口位、入口位X线片,显示骨折愈合良好,髋关节在位

3.1 髋臼骨折手术入路的选择对于移位的髋臼骨折,目前多主张采用手术治疗,但对于手术入路的选择仍存在一定争议[6]。常使用的手术入路包括前方单纯髂腹股沟入路、Stoppa入路、腹直肌外侧入路、后方Kocher-Langenbeck入路等。许多学者[7-8]仍将前后联合入路(前方髂腹股沟入路+后方Kocher-Langenbeck入路)作为治疗髋臼双柱骨折的金标准,因为该入路可以充分显露骨折断端,可达到直视下复位并固定骨折端的目的,但其也有切口大、术中出血量多、手术时间长、术后并发症发生率高的缺点。改良Stoppa入路虽可显露大部分真骨盆及80%的四边体表面,但难以显露骨盆内侧面,对于肥胖者尤其显露困难,腹肌发达的年轻患者还需要于止点处切断腹直肌,这可能造成额外肌肉损伤,并且对后柱显露十分有限,因此处理双柱骨折时还需要附加其他切口[9]。Keel et al(2012年)首先提出腹直肌外侧入路治疗髋臼骨折,疗效良好。该切口通过腹膜外间隙进入,术中根据骨折部位及复位要求不同选择不同的手术窗口进行暴露。通常有3个窗口:第一窗位于髂肌与腰大肌之间,可显露骶髂关节到髂前上棘之间的整个髂骨内侧面;第二窗位于髂外血管、骶丛、闭孔神经和血管之间,近端可显露骶髂关节和骶翼近端,远端可以暴露髋臼的前部和四边体;第三窗位于髂腰肌、髂外血管和闭孔神经血管之间,近端可显露小骨盆环、四边体至坐骨棘,远端可显露耻骨上支及耻骨联合,显露结扎死亡冠血管后,耻骨上支(骨盆前环)骨折可复位固定。笔者认为腹直肌外侧入路具有以下优势:① 手术切口小,解剖清晰,对软组织影响小,手术暴露时间短;② 手术入路与血管走行方向大致相同,术中不会过度牵拉髂外血管而造成损伤;③ 术中不剥离腹股沟管,能防止医源性腹股沟疝的产生;④ 能直视下对髂骨内侧面、真骨盆环及四方体的骨折移位进行复位及固定,通过术中显露髋臼后柱内侧缘至坐骨棘水平,可多角度置入后柱螺钉,而无需增加髂腹股沟入路的第一窗;⑤ 便于尿道断裂使用耻骨上膀胱造瘘者做皮肤切口。华兴一 等[10]研究也得出同样的结果。但其也有如下缺点:① 对于肥胖患者可能造成腹腔内脏器损伤;② 大部分累及四边体的双柱骨折常伴后壁骨折,虽然后柱复位固定后大多数后壁骨折能获得满意复位,无需额外固定,但仍有少数后壁骨折移位明显,需额外附加后方的Kocher-Langenbeck入路;③ 有损伤腹膜的潜在风险[11],可能发生腹壁疝等并发症;④ 对于高位的耻骨上支或髋臼前壁骨折,还需额外增加1个髂嵴小切口进行复位及固定。

3.2 髋臼双柱骨折术中透视方法置入髋臼后柱螺钉时,由于髂腰肌阻挡,入钉点会靠近弓状缘,所以术中评估克氏针的位置非常重要,通常需要通过多个方向的投照以确定安全置钉区域,当导针投影全部在后柱时可判定位置良好,但也需注意避免螺钉穿入关节腔情况的发生。王钢 等[12]研究显示,即使术中透视螺钉位置良好,术后通过CT检查仍发现有螺钉位置不良并神经损伤情况,故其建议术中采用55°～60°闭孔斜位透视以加大透视角度,尽可能发现术中不良情况。本研究中使用ø 3.5 mm的螺钉,螺钉较细小,远端的自攻螺纹不会对软组织产生切割。另外,为了避免螺钉进入髋臼内,术中我们采用侧位或斜侧位透视,具有操作简便、实用、安全的优点,且能证实髋臼螺钉及接骨板螺钉切线是否位于髋臼外安全区内。

3.3 髋臼双柱骨折内固定的选择及放置王雷 等[13]通过生物力学分析了4种不同置入物固定髋臼四边体骨折的效果,结果显示前柱重建钢板加后柱拉力螺钉治疗的稳定性最好。Karim et al[14]提出了一种新的固定技术用于固定髋臼四边体,该方法是在髋臼前柱骨折复位后将3.5 mm或4.5 mm的重建钢板放置在骨盆边缘,再将四边体进行复位,复位后通过钢板置入螺钉,利用螺钉在四边体内表面上的摩擦力维持四边体骨折块的复位稳定,并根据骨折粉碎程度增加螺钉数量,这样能够在大多数情况下实现对四边体骨折块的解剖复位,并防止股骨头向内侧移位,临床效果满意。Zha et al[15]介绍了一种新型髋臼骨折复位内固定系统,通过调节该固定系统可对四边体骨折块进行向外加压,但该固定系统体积较大,容易影响其他钢板放置。杨勇 等[16]研究认为,应用金属3D打印髋臼翼形接骨板治疗复杂髋臼骨折临床疗效良好。虽然个体化设计的内置物能有效治疗四边体骨折,但因经济负担重等原因只能在极少医院使用。本研究中,采用双钢板固定治疗累及四边体的髋臼双柱骨折,无需额外的技术或特定材料,且术中能对前柱、四边体及后柱进行充分固定。术后X线和CT检查显示骨盆及髋臼骨折复位良好。术后10个月,采用Matta标准评价骨折复位质量:优28例,良9例,差8例,优良率为82.2%(37/45);采用改良Merle D′Aubigne-Postel评分系统评定髋关节功能:优25例,良10例,可7例,差3例,优良率为77.8%(35/45)。

综上所述,采用腹直肌外侧入路双钢板固定治疗累及四边体的髋臼双柱骨折,具有微创、术中暴露充分、复位固定良好、术中出血量少、并发症少的优点,患者可早期恢复功能锻炼。但本研究缺乏对照,且病例数较少、随访时间较短,其远期疗效还需进一步研究。