摘要：卫生服务体系整合能有效解决我国当前面临的卫生资源配置结构失衡与服务流程衔接断裂等问题，然而由于缺乏配套激励机制等原因，当前卫生服务体系整合实践尚未达到预期政策效果。文章从优化卫生资源配置和提高卫生服务提供连续性两方面论述了医保支付方式对卫生服务体系整合的促进作用，并就促进作用的进一步实现提出了相关政策建议。
关键词：医保支付方式；卫生服务体系；整合
一、引言
资源配置结构失衡与服务流程衔接断裂是我国卫生服务体系长期存在的问题，也是卫生服务利用效率低下、“看病难、看病贵”等问题的重要成因。随着近年来城市化、工业化和人口老龄化趋势的加剧，慢性病危险因素流行与双重疾病负担加重等卫生问题的出现进一步向卫生服务体系提出了挑战，构建卫生服务体系新格局迫在眉睫。
二、卫生服务体系整合定义
卫生服务体系整合是以美国为代表的发达国家自20世纪90年代中期以来普遍遵循的卫生服务体系改革理念。研究表明，基于该理念的卫生服务体系改进措施能显著提高服务公平性、可及性、质量以及利用效率。鉴于此，世界卫生组织在2008年世界卫生报告中将其纳入了初级卫生保健基石的范畴。尽管卫生服务体系整合已成为当下国际医疗改革的重点研究课题与发展趋势，然而国内外学者对于“卫生服务体系整合”的严格定义尚未形成广泛共识。基于现有研究成果归纳出的一般性结论认为，卫生服务体系整合是以卫生资源和卫生服务提供为对象，通过促进建成集医疗、预防、保健、康复与健康促进为一体的卫生服务体系，最终实现资源配置结构合理、卫生服务提供连续的一系列制度安排与政策措施的总和。
三、我国卫生服务体系整合实践与研究现状
我国最早在20世纪80年代就出现了由市场主导、以建立医疗联合体为主要形式的卫生服务体系整合实践。自2009年新医改方案颁布实施以来，卫生服务体系整合已逐渐成为历年深化医药卫生体制改革的重点工作任务，在近期公布的《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015～2020年）》中，卫生服务体系整合更是上升到了规划原则的高度。尽管如此，近年来国内卫生服务体系整合在理论研究与实际操作层面均存在着局限。就理论研究而言，目前针对卫生服务体系整合的研究主要局限于组织形式层面，通常是以医疗机构纵向整合为主题的机构间协作机制探讨，旨在打破医院单体间竞争的格局，缺乏立足于体系层面的宏观思考；从实践层面来看，由于长期缺乏以健康需求为导向、具有约束力的区域卫生规划，以及以绩效为中心科学合理的激励机制，各地开展的卫生服务体系整合实践并没有在根本上改变资源配置不合理以及服务供求失衡的状况。综上所述，我国卫生服务体系整合依旧任重道远。
四、医保支付方式与卫生服务体系整合
先行国家的成功经验表明，整合机制的设计是进行整合实践的前提和关键；而在经济契约关系、机构整合原则、组织管理系统、技术支持工具、人员专业技能和整合文化环境这六大整合机制中，经济契约关系对于整合效应的实现起到了决定性作用。
调整卫生服务补偿机制是各国在设计经济契约关系时普遍采用的“杠杆解”。作为卫生服务体系主要的第三方支付者，社会医疗保险已成为调节补偿机制的突破口，以医疗保险支付方式为抓手的经济契约关系设计层出不穷。国外实践结果表明，按照传统单一的实施总额预付或按服务项目付费的结算办法不利于卫生服务体系整合的实行，部分国家实行的按人头付费对卫生服务体系整合具有积极的促进作用。同时，国内研究普遍认为，医保支付方式可以刺激卫生人力、技术和信息在不同层级医疗机构之间的流动，使整合效应在卫生资源层面得以实现；此外，适宜的医保支付方式可以对患者的就医行为进行引导，通过促进患者的理性分流有效提高卫生服务提供的连续性，进而实现卫生服务体系整合所要达成的“服务利用适宜、有序”的政策愿景。
（一）医保支付方式对优化卫生资源配置的促进作用
优化卫生资源配置是卫生服务体系整合所要实现的重要政策目标。由于经济发展水平、卫生服务需求等方面存在的差异，我国地区、城乡之间卫生资源配置长期存在着较为明显的差距；鉴于卫生服务体系已处于常年恶性循环的“闭锁”状态，近年来政府制定实施的资源配置格局调整政策尚未取得理想的效果。
医疗保险支付方式是能有效优化卫生资源配置的政策工具之一。研究表明，适宜的支付方式有利于促进医疗服务重心向基层倾斜，提高卫生资源在城乡与地区之间的分配效率和公平性，从而实现资源的优化配置。此外，支付方式改革能有效提高卫生服务需求较低地区（如农村）群众的就医积极性，有利于从服务需求层面推动当地卫生事业的发展，为提高该地区卫生资源配置水平提供契机。
就具体的医保结算方式而言，“总额预算”在优化卫生资源配置方面起到了最直接和有效的作用。与传统的总额预付不同，总额预算强调运用公共财政预算的思想对医保基金的使用进行精细规划，因此该方法的实施除了能有效降低基金运行风险以外，还能通过预算调整对区域内卫生资源配置格局进行宏观管理。美国自上世纪60年代开始实施的管理型医疗保健模式从实践层面印证了预算管理对卫生资源优化配置的促进作用，在该模式下，拥有医疗机构和医务人员的健康维护组织等机构出于降低医疗费用、提高卫生资源利用效率的目的，在基金支出预算中加大了对预防保健服务的投入力度，该举措促使医院在服务项目设置和专业人员队伍方面对预防保健作出倾斜，在资源配置层面改变了“重医轻防”的格局，使资源配置结构趋于合理。我国部分地区近年来也出现了基于医保总额预算的卫生资源优化配置实践，如江苏省镇江市对医保基金实行的两级预算分配制度，其中一级预算是根据基金征缴、医保政策以及地方经济等因素联合确定的年度基金收支预算额度，二级预算是对一级支出预算的具体分配规划，按照支出流向可划分为社区卫生服务中心、综合医院、企事业单位医疗机构、零售药店和外地就医五部分。在该制度实施背景下，镇江市近年来加大了二级预算对社区卫生服务中心的倾斜力度，通过增加医保对基层医疗机构的投入，推动卫生资源和卫生工作重心下沉；同时针对资源存量富足、服务供过于求的综合医院采取压缩投入的策略，促使综合医院对服务量和费用进行合理控制以争取更大的费用空间，并由此进一步激励综合医院积极向对口基层医疗机构进行人员派遣以提升自身人力资源利用效率、提高对口基层医疗机构的服务能力，实现卫生人力资源的优化配置。
（二）医保支付方式对提高卫生服务提供连续性的促进作用
提高卫生服务提供连续性是卫生服务体系整合的出发点，其关键在于实现防治结合与上下联动。我国医防机构长期分设是造成防治结合难以实现的主要现实障碍，由于机构设置在短期内无法实现根本性变革，因此创新衔接机制才是当前实现医防结合的可行路径。就上下联动而言，落实分级诊疗制度是其基础，通过配套政策设计促进分级诊疗格局的实现一直以来都是医改的热点话题。
作为改善卫生服务利用公平性的政府行为，社会医疗保险对于防治结合的促进作用自本世纪初以来就已受到了广泛的关注。欧洲发达国家率先将慢性病防治项目纳入了社会医疗保险计划，由社会医疗保险机构通过按人头付费的方式向全科医生进行慢性病管理服务打包支付，服务项目通常涵盖了慢性病筛查、行为生活习惯指导等早期预防服务以及药物治疗、定期复诊等一般诊疗服务，该举措在服务过程上实现了以全科医生为核心的慢性病防治结合，并在临床上取得了良好的健康结果。我国部分地区近年来也出现了类似的积极尝试，例如江苏省部分地区医保部门于2009～2011年间对农村60岁以上老年居民提供的免费健康体检与疾病筛查服务，通过按人头付费的方式向农村基层卫生服务提供者进行预防服务购买，在短期内促进了农村地区防治结合格局的实现。然而自2009年国家基本公共卫生服务开展以来，政府出于提高服务和资金利用效率的目的对使用医保基金购买公共卫生服务的行为进行了限制，由于实践的减少，医保支付方式对于防治结合格局形成的促进作用也逐渐被淡化和忽视。
就促进分级诊疗而言，医保支付方式一直以来都被认为是有力的配套政策。“新医改”初期，各地医保部门普遍倾向于在实施原有支付方式的基础上通过差别补偿促成分级诊疗格局的形成，其做法通常是拉开基层与综合医院之间的就诊报销比例，意图通过刺激患者加大对基层卫生的服务利用扭转就医无序的格局。差额补偿在一定程度上实现了政策意图，然而由于未对卫生服务供方产生实际的激励作用，因此无论在差额补偿方面进行多大程度的努力，传统就医报销模式对于分级诊疗的促进作用依旧相当有限。随着“新医改”进程的进一步推进，以“就诊人头点数法”为代表的创新型医保支付方式出现并对分级诊疗制度的落实发挥了切实的推动作用，该支付方式以社区卫生服务中心为偿付对象，用实际就诊人头代替服务点数，并以此作为价值分配依据对各社区卫生服务中心进行服务费用偿付。在该方法实施背景下，患者对医疗机构的选择偏好将与医疗机构收益直接挂钩，社区卫生服务中心将自发通过减少推诿患者、控制费用以及提高服务质量等手段增加患者对基层医疗服务的使用意愿，进而使患者将就诊偏好固定在社区卫生服务中心。
五、结论与政策建议
适宜的医保支付方式能发挥优化卫生资源配置、提高卫生服务提供连续性的具体作用，这与卫生服务体系整合的最终政策目标相契合。然而现由于政策限制等原因，现阶段医保支付方式对于卫生服务体系整合的促进作用并未得到广泛的认知，基于卫生服务体系整合的医保支付方式创新也有待加强，鉴于此，笔者提出以下两点政策建议。
首先，强化医保基金预算管理。对于医保基金预算功能的认知一直以来都被局限在保障基金运行安全层面，为进一步实现基金预算的优化资源配置作用，必须对基金预算管理赋予更深层次的意义。在预算编制过程中要对项目进行细化，通过详尽明确的项目安排赋予基金预算宏观调节的职能；在预算执行阶段要严格遵守既定安排，避免追加预算等削弱预算强制性的现象出现；就预算评价而言，要合理确定预算考核频率，及时了解预算执行情况，并制定相应的奖惩机制保证医保基金预算的可持续执行。
其次，扩大基层医疗机构报销范围。在当前的政策背景下，直接利用医保基金对预防服务进行购买已不具备可行性，尽管近阶段曾出现将医保资金与基本公共卫生服务资金合并为基本卫生保障资金的积极设想，然而该设想的可行性在短期内尚无法得到验证。为进一步发挥医保支付方式对于防治结合的促进作用，医保机构可以适度扩大基层医疗机的构报销范围，通过将健康体检等预防服务纳入基层医疗机构支付范畴，刺激居民加大预防服务的利用，强化基层医疗机构的预防保健职能，为扭转“重医轻防”、落实防治衔接创造有利条件。
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*基金项目：国家自然科学基金（71203080）；中国博士后科学基金特别资助项目（2015T80520）；中国博士后科学基金一等资助项目（2013M530242）；江苏省“六大人才高峰”第十一批高层次人才项目（2014-JY-004）。
（作者单位：江苏大学管理学院。吴秉羲为通讯作者）
