摘 要 目的：探讨通过行胸腔镜切除术治疗食管癌患者的并发症及适应证，临床应用及效果，总结临床经验。方法：收治食管癌患者23例，回顾性分析临床资料，行胸腔镜切除及胸部淋巴结清扫术，观察围手术期及淋巴结清扫情况。结果：淋巴结切除平均6.4±1.8个/例，其中位于食管周围3.0±1.3个/例，气管周围1.1±0.3个/例，隆突下1.6±0.9个/例，下肺静脉周围2.1±1.3个/例；胸部失血量126±71ml，术后1天引流量271±142ml，术后住院时间10.4±3.1天。结论：通过行胸腔镜切除及胸部淋巴结清扫术治疗食管癌具有创伤小、住院时间短及出血量少等优点。
关键词 食管癌 胸腔镜 切除
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.073
食管癌在我国发病率及死亡率均较高，发病率占所有恶性肿瘤的2%，治疗方法主要包括姑息性手术和根治性手术以及化疗治疗等，但是，传统的开放性切除术治疗食管癌，创伤大且术后并发症多［1］。近年来由于微创技术的开展以及对胸腔镜的重视，目前国内多采用胸腔镜+开腹的方式治疗食管癌［2，3］。在治疗过程中因个人差异、解剖特点以及传统手术的改良，在临床中胸腔镜切除食管癌逐渐被广泛应用。
资料与方法
2009年7月～2010年7月收治食管癌患者23例，男16例，女7例，年龄32.8～74.9岁，平均47.6±15.1岁；术前所有患者均行胃镜检查、CT及病理报告，CT报告显示可行切除及淋巴结清扫术，中段食管癌14例，上段2例，下段7例，病理结果显示为腺癌2例及鳞癌21例。
治疗方法：在全麻、双腔气管插管及单肺通气下行胸腔镜术，常规监测血压、血氧饱和度及应用心电监护仪。分别在胸壁的腋中线、腋后线及腋前线做5个3.5～8.0cm长的切口，以腋中线7或8肋间作为胸腔镜孔，以腹正中切口游离胃，进一步探查胸腔内有无转移、有无胸腔积液及粘连情况，用超声刀打开纵隔胸膜，钝性分离粘连组织，明确食管有无外侵；游离并用生物结扎扣钳夹奇静脉两端，避免损失或过度牵拉；用超声刀在肿瘤下正常食管处游离食管，上到胸廓入口处，下到食管裂孔；退胃管，于肿瘤下离断食管，恰当切除食管癌，并清扫食管周围、气管周围、隆突下及下肺静脉周围等处淋巴结；止血并冲洗胸腔，放置引流管，依次缝合切口，恢复双肺通气。
结 果
23例患者中，全组无死亡。淋巴结切除平均6.4±1.8个/例，其中位于食管周围3.0±1.3个/例，气管周围1.1±0.3个/例，隆突下1.6±0.9个/例，下肺静脉周围2.1±1.3个/例；胸部失血量55～197ml，平均126±71ml；术后1天引流量135～413ml，平均271±142ml；术后住院时间7.1～13.4天，10.4±3.1天。
随访患者20例＞1年(87.0%)，失访1例(4.3%)。随访时间12周～1年，平均6个月。随访患者中死于远处转移1例(4.3%)，死于术后放疗1例(4.3%)，其他患者无明显吞咽及进食困难，随访患者中无吻合口复发、腔内复发等。
讨 论
手术并发症与适应证：胸腔镜术的术后并发症与开胸术相似，主要有肺炎、吻合口喽、术后肺不张、吻合口梗阻等，但胸腔镜又有其独特的特点，最大限度的减小创伤及并发症［4，5］。处理原则和方式基本等同常规开胸术。术中一旦出现大出血，镜下处理难度比较大时，需要中转传统的开胸术止血治疗。主要适用于未侵犯食管全层的早期食管癌患者，如有明显侵入，最好行开胸手术治疗。
手术操作过程中，需要注意以下几点：①在手术进行前，必须妥善处理食管的暴露，在选取体位时，一定注意食管的暴露能否达到手术视野的满意程度。②奇静脉的处理：充分暴露后纵膈后，用生物结扎扣钳夹奇静脉两端，分离纵隔胸膜，妥善处理与奇静脉伴行的右支气管动脉。③食管的前后组织较疏松，选取肿瘤上方或下方正常食管处进行初始分离，游离周围食管，用超声刀把肿瘤的侧壁游离，最后将滋养血管切断。
临床应用及研究结果：随着胸腔镜术的不断发展，在一定程度上取代了传统的开胸手术，被大多数学者认可。在行胸腔镜术中，尽可能延长胸壁切口，以便解决操作困难问题，对术中奇静脉的结扎、胸膜组织粘连的分离、食管的游离、淋巴结的清扫及吻合器胸内吻合都有积极意义。本研究以3.5～8.0cm长的切口进行操作，因手术难易程度、个体差异等可酌情延长或减少切口长度。目前更多学者认为胸腔镜下行淋巴结清扫术，操作难度尚在控制范围内，基本能够达到根治性目的，并且与传统的开胸相比，淋巴结清除率及清扫范围无明显差异［6］。本研究结果提示胸腔镜术清扫淋巴结的数目与以往报道的传统开胸术无明显差别，与文献报道一致。
总之，尽管通过行胸腔镜术进行食管癌切除及淋巴结清扫具有创伤小、操作简单、住院时间短及术中失血量少等优点，但胸腔镜也有局限性，如不能直视下操作，不能直接接触手术视野，可操作范围小，操作的精确度差等。对于临床推广应用，仍需大量临床资料支持。
参考文献
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3 杨康,廖克龙,熊刚,等.电视胸腔镜下食管癌切除术的经验［J］.第三军医大学学报,2005,27(24):2435-2437.
4 Roig-Garcia J,Girones-Vila J,Garsot-Savall E,et al.Transthoracic and transhiatal esophagectomy using minimally invasive techniques.Experience in 50 patients［J］.Cir Esp,2008,83(4):180-185.
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