总结分析其临床、影像学及病理资料。
1.2 方法
所有标本均用10%中性福尔马林固定24 h，常规取材，脱水、透明、石蜡包埋，4 μm厚连续切片12张，分别行HE及免疫组化染色。免疫组化采用EnVision法，主要步骤如下：将切片进行常规脱蜡、梯度乙醇脱水，枸橼酸盐缓冲液（pH=6.0）高压锅高温抗原修复后，染色在Lab Vision半自动免疫组化仪上进行操作，DAB显色后苏木精复染，中性树胶封固，镜下观察。本实验所用抗体NapsinA、P63、TTF-1、EMA、CK、Vimentin、SP-B、CgA 、Syn、CD34及MC均为即用型抗体（购自福州迈新公司）。
1.3 免疫组织化学结果判定标准
立方状表面细胞及多角形或圆形间质细胞均被计数，P63、TTF-1为细胞核着色；NapsinA、EMA、CK、Vimentin、SP-B、CgA、Syn、CD34及MC为细胞膜和（或）细胞质着色。染色以黄色或棕黄色为阳性，并按阳性细胞占该类细胞总数的百分比分为：阳性细胞数<25%为（-），25%～50%为（+），51%～75%为（++），>75%为（+++）。以PBS代替一抗作为阴性对照，阳性对照为各抗体的阳性反应。判定标准依据文献研究[5]。
2 结果
2.1 临床特点
6例患者，男2例，女4例，年龄28～72岁，中位年龄56.5岁。病程1个月～2年。2例为体检发现，无不适；余4例有不同程度的咳嗽、咳痰、胸闷、气促和发热等临床症状。发生部位右肺者5例，左肺者1例。术前诊断为占位性病变，周围型肺癌不除外。随访术后情况良好，无复发或转移。
2.2 影像学检查
X线示：肺外周圆形或类圆形高密度结节影，结节密度均一，边缘光滑，无毛刺及分叶状改变。CT示：可见囊性变及内部钙化。MRI示：延迟呈明显强化。病变以下叶为主，均无肺门及纵隔淋巴结肿大。
2.3 巨检
肿块均位于肺周边部实质内，境界清楚，无包膜，单发，呈圆形或卵圆形，直径1.5～3.5 cm不等，切面灰白色或暗红色，多呈实性，部分呈蜂窝状，局部有出血、钙化，质地中等。
2.4 镜检
肿瘤组织表现为乳头状区（图1）、实性区（图2）、血管瘤样区（图2）和硬化区（图1）四种结构以不同比例混合而成。本组6例中4例以乳头状结构为主，1例以血管瘤样区为主，1例以硬化区为主。3例存在4种结构，2例由3种结构构成（其中1例由乳头状区、血管瘤样区及硬化区构成；另1例由硬化区、实性区及血管瘤样区构成），1例由血管瘤样区与实性区构成。肿瘤细胞成分有两种：①立方状表面细胞，类似于细支气管上皮和Ⅱ型肺泡上皮，核小深染，可见多核，有核内包涵体，胞质嗜酸性；②多角形或圆形间质细胞，大小中等，形态较一致，胞界欠清，核居中，圆形或卵圆形，染色质细，可见小核仁，胞质丰富浅染或透明。乳头状区见乳头表面被覆立方状细胞，轴心为多角形或圆形细胞；实性区见多角形或圆形细胞成片分布；血管瘤样区示许多扩张的形态不规则的腔隙，似海绵状血管瘤，内含红细胞，管壁内衬立方或扁平细胞，部分管壁可见玻璃样变；硬化区见纤维组织增生伴胶原化及玻璃样变，镜下示结构致密，均匀红染的区域，见于实性区或乳头间。此外肿瘤内还常见多少不等的胆固醇结晶、钙化、噬含铁血黄素的巨噬细胞聚集、泡沫细胞反应、肥大细胞及炎症细胞浸润等伴随改变。
2.5 免疫表型
见表1，PSH 的免疫表型具有其特征性[6]。6例PSH中表面细胞和间质细胞均表达TTF-1及EMA；6例表面细胞均表达NapsinA、CK及SP-B，仅有1例间质细胞局灶性表达NapsinA或CK；有5例表面细胞表达P63，而间质细胞无1例表达；6例间质细胞均表达Vimentin，2例在表面细胞中也有表达；1例PSH间质细胞散在表达CgA；Syn在6例中均无表达；血管内皮标记CD34及间皮标记MC在两种细胞中均表达阴性（图3、4、5）。
3 讨论
3.1 组织来源
PSH于1956年由Liebow和Hubbel[1]首次提出并予以命名，曾被认为是非特异性炎症所致的瘤样增生性病变，又称为肺腺瘤或炎性假瘤（假乳头型及硬化性血管瘤型），后经证实并非如此。1999年WHO对肺肿瘤的新分类中将PSH列为混杂性肿瘤，是真性肿瘤。关于PSH的组织起源曾有多种学说，如内皮起源说、间皮起源说、神经内分泌起源说、上皮起源说、间叶起源说[7，8]。目前的研究多认为其由两种不同组织形态的细胞，即立方状细胞和多角形或圆形细胞组成，且两种细胞均起源于原始呼吸道上皮，只是由于所处的分化阶段不同，导致其在免疫表型上存在差异[9，10]。
本研究显示，立方状细胞表达NapsinA、P63、TTF-1、EMA、SP-B和CK，而多角形或圆形细胞表达TTF-1、EMA和Vimentin。TTF-1、SP-B是肺泡上皮细胞特征性抗原。NapsinA是天冬氨酸蛋白酶，表达于Ⅱ型肺泡上皮，参与细胞内SP-B的处理[11]，是Ⅱ型肺泡上皮的特异性标记，这些都有力支持了PSH的肺泡上皮来源学说。P63在上皮干细胞的增生、生长与上皮组织的发育、分化和形态发生中均有重要意义[12-14]。张昶等[4]研究发现立方状细胞表达P63，而多角形或圆形细胞不表达，从而推测立方状细胞是肿瘤发生的原始上皮细胞，而多角形或圆形细胞是其分化表现形式。本研究中P63的表达与文献报道基本相符。多角形或圆形细胞表达EMA及Vimentin，提示这些细胞分化不成熟，即向间质细胞分化又保留了上皮细胞的特性。本研究中CD34、Syn和MC在两种细胞中均不表达，而CgA仅在个别病例多角形或圆形细胞中散在表达，这些结果均不支持血管内皮、间皮及神经内分泌来源学说。CgA的散在表达提示其可能具有向Clara细胞或神经内分泌细胞分化的能力。
3.2 诊断及鉴别诊断
PSH临床少见，易与其它肺良恶性肿瘤混淆，其典型的组织学特点及免疫组化在鉴别诊断中起主要作用，结合临床表现及影像学特点起辅助鉴别作用。在病理诊断上需注意与以下疾病鉴别：①肺Ⅱ型细胞乳头状腺瘤/乳头状腺癌：乳头较细，乳头表面由立方或柱状上皮细胞构成，表达SP-A、B，轴心为纤维血管间质；而PSH的乳头粗大，轴心为圆形或多角形细胞构成的实质区，表达EMA、TTF-1和Vimentin。②肺泡腺瘤：其临床表现及影像学特点与PSH相似，Semeraro等认为该瘤是PSH的变异。肺泡腺瘤主要表现为上皮细胞衬覆大小不等的囊腔样结构及间质内较多的梭形细胞。③炎性假瘤：是一组肺内瘤样增生的病变，大多由慢性感染引起，形成边界不清的肿块。镜下示肺结构破坏，大量纤维组织增生及多种炎细胞浸润。不存在PSH的典型瘤细胞实质区。④类癌/恶性间皮瘤：可行免疫组化鉴别，类癌的Syn表达阳性；恶性间皮瘤中Calretinin、MC可表达阳性。当PSH以实性片状为主时，瘤细胞大小、形状一致，与不典型类癌不易区分。但PSH无细胞异型性及核分裂；而后者瘤细胞有异型，可见核分裂，且表达CK或较多的神经内分泌标记。⑤海绵状血管瘤：本组中1例可见充满红细胞的腔隙遍及各处，特别在低倍镜下易误诊为海绵状血管瘤。但其扩张的管腔并非血管，内衬细胞是上皮细胞，免疫组化CD34不表达。此外在扩张含血的管腔间仍存在灶性的实性区瘤细胞也是鉴别要点。
3.3 治疗及预后
目前，大多认为PSH属于良性肿瘤，手术切除病灶即可获得良好效果，术后无需放、化疗。本组病例随访至今，均无转移、复发及死亡，且预后良好。近年来有多篇文献报道PSH伴淋巴结转移[15]、胃转移[16]及恶变[17]的病例，因此还需积累更多的病例，尤其是伴转移的病例，以对其生物学行为做进一步研究。对于PSH伴有异型细胞增生的病例，建议随访观察。
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（收稿日期：2015-09-01）
