【摘要】 目的 探讨慢性腹泻患者肠黏膜形态和通透性的变化。方法 对33例慢性腹泻患者和30名健康志愿者行结肠镜检查，并在镜下取回肠末端和回盲部黏膜各3块，光镜下观察肠黏膜的组织结构，同时测定尿中的乳果糖/甘露醇（L/M）比值，以评价肠黏膜屏障功能。结果 慢性腹泻患者光镜下可见回肠末端有绒毛顶端上皮细胞水肿、脱落，但与健康志愿者差异无统计学意义（P>0．05）；回盲部可见被覆上皮细胞明显水肿、脱落和破溃，甚至被覆上皮细胞成片完全脱落，与健康志愿者比较差异有统计学意义（P<0．05）。慢性腹泻患者和健康志愿者尿L/M比值差异无统计学意义（P>0．05）。结论 慢性腹泻患者可能存在结肠黏膜屏障损害。
【关键词】 慢性腹泻；肠黏膜；肠屏障功能
Study of intestinal mucosa structure and permeability in chronic diarrheaLI Jun-da, XU Ping-ru ,ZHENG Chang-jing,et al.Department of Gastroenterology，the 4th Hospitalof Shenzhen, Guangdong 518033,China
【Abstract】 Objective To explore the alterations of intestinal mucosa structure and permeability in chronic diarrhea. Methods 33 chronic diarrhea patients and 30 healthy volunteers were taken coloscopy, and got 3 pieces mucosa in terminal ileum and ileocecal junction each. The intestinal mucosa structure was detected by histopathological examination with light microscope. Gut barrier dysfunction was evaluated by detecting urine lactulose / mannitol (L/M) ratio. Results Endothelial cells in top of villi of terminal ileum were hydropsia, defluxion in chronic diarrhea patients, but there was not significant difference with healthy volunteers（P>0.05）; Covering epithelium cells in ileocecal junction obviously hydropsia, defluxion and defeated, even defluxion fully, there was significant difference with healthy volunteers（P<0．05）; And there was not significant difference in urine L/M ratio between chronic diarrhea and healthy volunteers（P>0．05）.ConclusionChronic diarrhea maybe exist colon barrier dysfunction.
【Key words】Chronic diarrhea; Gut mucosa; Intestinal barrier
慢性腹泻是临床常见病，人群中多持续腹泻4周以上，根据Fine KD的统计发生率为3%～5%[１]，据美国胃肠协会的估计发生率为1%左右[2]，其病因较复杂，临床治疗效果不理想，常被诊断为慢性肠炎或肠易激综合征。近年来研究发现肠黏膜屏障功能不全与许多临床病症如继发感染、内毒素血症、系统性炎性反应综合征以及多器官功能衰竭等密切相关。对危重患者如能进行肠通透性监测，了解其肠黏膜屏障功能状况，将对减少此类临床病症并及早采取防治对策、降低病死率等有着重要作用。已有报道[3]烧伤、休克、急性胰腺炎等情况可导致肠黏膜屏障功能改变，但慢性腹泻是否存在肠黏膜屏障功能损害尚未见研究报道。本研究对33例慢性腹泻患者和30名健康志愿者行结肠镜检查，并在镜下取回肠末端和回盲部黏膜各3块，光镜下观察肠黏膜的形态结构，同时利用气相色谱糖分子探针法检测尿中的乳果糖/甘露醇（L/M）比值，了解慢性腹泻患者肠黏膜通透性的改变，以探讨慢性腹泻患者是否存在肠黏膜屏障损害。
1 资料和方法
1．1 一般资料
2005年1月至2007年6月在我院就诊的慢性腹泻患者33例，其中男26例，女7例，年龄17～71岁，平均48．5岁，病程1个月～20年，平均18个月，肝胆胰脾B超、肝功能、大便常规和大便细菌培养均无异常，结肠镜检查示大肠黏膜正常者25例，轻微慢性直乙状结肠炎症8例。健康志愿者为我院工作人员30名，其中男24名，女6名，年龄20～75岁，平均47．1岁，肝胆胰脾B超、肝功能、大便常规和结肠镜检查均无异常。两组在年龄、性别上均具有可比性（P>0．05）。
1．2 方法
1．2．1 组织形态学检测
慢性腹泻患者和健康志愿者均行结肠镜检查，均能顺利插镜至回肠末端（约距回盲瓣20 cm），并在镜下取回肠末端和回盲部（回盲瓣附近2个皱襞内的升结肠、盲肠）黏膜各3块，标本用石蜡包埋后切片, 苏木精-伊红染色, 光镜下观察。每块黏膜参照Chiu[4]分度标准计分，然后分别取回肠末端和回盲部黏膜的平均分值作统计。
1．2．2 肠黏膜通透性测定
慢性腹泻患者和健康志愿者行结肠镜检查前一天清晨空腹口服含乳果糖2 g，甘露醇1 g的溶液10 ml，收集此后6 h尿液，记录总量，取20 ml加入10%甲醛作防腐处理后，于-20℃冷藏待检。用气相色谱分析仪SP-3400（北京分析仪器厂）糖分子探针法测定尿中乳果糖和甘露醇的比值(L/M) 。
1．3 统计学方法 采用SPSS 13．0统计软件对数据进行分析，均数的比较采用t检验。
2 结果
慢性腹泻患者光镜下可见回肠末端有绒毛顶端上皮细胞水肿、脱落，但与健康志愿者差异无统计学意义（P>0．05）；回盲部可见被覆上皮细胞明显水肿、脱落和破溃，甚至被覆上皮细胞成片完全脱落，与健康志愿者差异有统计学意义（P<0．05）。慢性腹泻患者和健康志愿者尿L/M比值差异无统计学意义（P>0．05）。见表1。
3 讨论
慢性腹泻是临床常见病及多发病，病因复杂，可由炎症、溃疡、肿瘤、细菌、原虫感染等所致，也可由肠功能紊乱，消化系外疾病如甲状腺功能亢进、糖尿病等所致，病情迁延难愈，临床常规治疗效果往往不满意。本组慢性腹泻患者临床常规检查排除肠道细菌、寄生虫感染、炎症性肠病和肿瘤等疾病，结肠镜检查示大肠黏膜大致正常25例，轻微慢性直乙状结肠炎症8例，临床常常诊断为肠道功能紊乱性腹泻。肠道功能紊乱所致腹泻发病率较高，西方流行病学调查[5]约5%的自然人群可发生，但由于临床上对该类腹泻患者缺乏确切的病因证据，目前大多数诊断为腹泻型肠易激综合征或功能性腹泻。新近研究表明，肠黏膜屏障的损伤是肠道疾病发生的一个始动环节，是慢性腹泻病程迁延不愈的重要因素[6]。在与外界环境接触中，肠黏膜屏障功能具有阻止肠腔内有害物质如致病微生物、抗原和促炎因子进入血液循环的作用，从而维护人体健康。肠黏膜屏障包括黏液、肠上皮细胞及其紧密连接、肠黏膜表面的分泌性免疫球蛋白和局部的细胞免疫，其中肠上皮细胞结构的完整是维持其屏障功能的形态学基础，因此，肠黏膜上皮细胞结构完整性的破坏是肠功能障碍发生的病理基础。本研究表明慢性腹泻患者光镜下可见回肠末端有绒毛顶端上皮细胞水肿、脱落，但与健康志愿者无明显差异；回盲部可见被覆上皮细胞明显水肿、脱落和破溃，甚至被覆上皮细胞成片完全脱落，其组织形态学计分与健康志愿者有明显差异。这结果提示，目前临床认为由肠道功能紊乱引起的慢性腹泻患者可能存在结肠黏膜屏障损害。笔者认为，结肠的主要机能在于吸收水分，此类慢性腹泻患者回盲部黏膜行结肠镜检查时肉眼观察无明显异常，但光镜下观察可见被覆上皮细胞损伤，有水肿、脱落和破溃，甚至完全脱落，可能存在着肠黏膜屏障损害，导致水分吸收减少，丢失增加，造成粪质稀薄，引起慢性腹泻。
肠黏膜通透性是指肠黏膜上皮容易被某些分子物质以简单扩散方式通过的特性，肠黏膜通透性增高常意味着肠黏膜屏障功能的损害。目前临床和实验研究中用于测定肠黏膜通透性的分子探针主要是糖分子探针，一般联合采用甘露醇和乳果糖（双糖法）。甘露醇分子较小，主要通过肠上皮细胞的细胞膜上的水溶性微孔而吸收；而乳果糖分子较大，主要通过肠黏膜上皮细胞间的紧密连接而吸收。二者在小肠内不代谢，故从肠道吸收入血由尿中排除时，可在尿中进行准确的定量测定，并由此反映出其吸收量。肠道黏膜屏障损伤导致上皮细胞间的结构发生改变而使通透性增加，这可造成乳果糖的吸收量增加；而从细胞膜途径吸收的甘露醇的吸收量并无大的变化。因此，测定尿中乳果糖/甘露醇（L/M）比值可间接全面、准确地反映肠黏膜通透性的变化。本研究显示慢性腹泻患者和健康志愿者尿L/M比值差异无统计学意义。目前，多数学者[7-10]利用动物模型实验证实肠黏膜屏障损害可引致肠源性内毒素血症和肠道细菌移位，并且认为内毒素和细菌主要经过小肠移位。另有学者[11]提出，促进肠源性内毒素血症和肠道细菌移位的独立因素是回肠损伤评分。因此，从本研究结果推测肠道功能紊乱引起的慢性腹泻患者可能小肠黏膜屏障损害不明显，与本文组织形态学检测结果相符。当然，本研究的例数尚少，而且仅用光镜观察回肠的黏膜组织，可能存在观察灵敏度不足，慢性腹泻患者是否存在小肠黏膜屏障损害有待更进一步的研究。
本研究结果初步显示，肠道功能紊乱引致的慢性腹泻可能存在结肠黏膜屏障损害，治疗上可加用保护肠黏膜药物，尽快恢复肠道功能，为临床治疗慢性腹泻提供新思路。
参考文献
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