[摘要] 目的：探讨彩色多普勒超声在氩氦刀介入治疗肝癌前后的临床应用价值,评价氩氦刀的治疗效果。方法：所有病例于治疗前1天、1周、1、3及6个月行一次超声检查,同时定期行血清AFP测定。结果：两组治疗前后AFP、肿瘤直径、肿瘤血供、肝固有动脉峰值速度、RI均有显著变化(P<0.05)，小肝癌组较大肝癌组转阴率升高(P<0.05)，肿瘤直径缩小，肿瘤血供减少，肝固有动脉内径减小，峰值速度减慢(P<0.05),RI升高(P<0.05)。结论：彩色多普勒超声为判断肝癌的治疗效果提供了一种简便、及时、准确的方法，对治疗方法的选择、治疗方案的确定和预后评估亦具有重要意义,氩氦刀在肝癌的治疗中有较好的疗效,且小肝癌组的疗效优于大肝癌组。
[关键词] 彩色多普勒超声；氩氦刀；肝癌；介入治疗
[中图分类号]R445 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）07（a）-089-03
A study of color Doppler ultrasonography in hepatic carcinoma by cryosurgical system interventional therapy
CAI Yong-yi,ZHANG Zong-cheng
(Guangzhou Medical College Liwan Hospital,Guangzhou 510170,China)
[Abstract] Objective:To study the clinical value of color Doppler ultrasonography and therapeutic effect in primary hepatic carcinoma by cryosurgical system before and after interventional therapy.Methods:All cases were examined by CDU one day before therapy, one week ,three months and six months after therapy.We determined AFP at the same time.Results:AFP, the diameter of tumor, the blood supply of tumor, the Vmax of proper hepatic artery and RI of proper hepatic artery had obvious difference in the two groups before and after therapy(P<0.05).The rates of AFP turned from positive to negative and RI of group small hepatic carcinoma groupincreased than that of big hepatic carcinoma group(P<0.05),and the diameter of tumor, the blood supply of tumor,the diameter and the Vmax of proper hepatic artery decreased (P<0.05).Conclusion:CDU is a simple, prompt, accurate method to judge the therapeutic effect and has great significance in selecting the therapeutic method and evaluating the prognosis.
[Key words] Color Doppler ultrasonography;Cryosurgical system;Hepatic carcinoma; Interventional therapy
肝癌是较常见的恶性肿瘤之一，手术切除仍是目前肝癌治疗的重要手段。但由于手术切除率低,术后复发率高,故有一定的局限性。因此,对大多数不能切除的肝癌，综合治疗以及预防术后复发仍是当前临床实践中的重要课题。本研究将彩色多普勒超声应用在氩氦刀介入治疗肝癌中，以探讨其对肝脏肿瘤非手术治疗适应证的选择、术中引导穿刺和术后疗效评估等方面的价值及氩氦刀介入治疗肝癌的优点及不足之处。
1对象与方法
1.1研究对象
肝癌患者均为广州医学院荔湾医院住院患者,所有病例均经临床检查、AFP定量测定、超声及CT、MRI等检查,按照1997年全国肝病协作会议诊断标准确诊。我科2003年8月～2008年1月在超声引导下经皮氩氦刀治疗肝肿瘤40例,男性33例,女性 7例,年龄42～73岁，平均(47.5±32.5)岁。其中肝细胞癌术后复发者4例，合并肝硬化腹腔积液者5例,合并高血压和糖尿病患者分别为3例和2例;来自胃肠、肺、鼻咽和卵巢的转移性肝癌6例，均有病理学诊断依据。肿瘤直径5 cm以内的小肝癌20例，直径5 cm以上的大肝癌20例。40例肝恶性肿瘤患者中，32例甲胎蛋白(AFP)>400 ng/ml。其中治疗2次者3例，其余均为治疗1次的病例。
1.2仪器与方法
使用EndocareCRYOcare氩氦靶向超低温手术治疗系统,配有2、3、5、8 mm插入式冷冻超导刀；使用美国GE LOG3型超声诊断仪,配腹部凸面探头，探头频率为3.5～4.0 MHz。术前将探头放入消毒塑料袋密封，待术中使用。根据病灶部位摆好患者体位,可采用平仰卧位和左、右侧卧位,使手术视野充分暴露，便于操作为宜。结合CT及超声检查结果在超声引导下确定进刀部位。在体表面进刀部位划上标记,并测量皮肤至靶点的距离。完成术前准备后,在超声引导下将超导刀插入肿瘤内,降温至-130~-140℃时,B超下可见刀尖处快速出现一个以冷冻探头为中心的低回声区(即冰球)，并逐渐扩大,其边界呈弧形的强回声,后方伴声影[1，2](图1),15 min后,待升温到20℃左右,再降温治疗15 min。根据肿瘤大小和形态,采用不同直径(2、3、5 mm)的超导刀,一刀或多刀,一点或多点冷冻。冷冻到冰球全部覆盖肿瘤,从多个切面上观察不到肿瘤回声为止。术中超声能清楚地监视靶区,观察进刀深浅、冰球大小、冰球是否完全覆盖肿瘤区及肿瘤有无残留。术后可观察有无并发症的出现。
对无法手术切除的原发性肝癌和转移性肝癌共40例在术前行彩色多普勒超声检查,了解患者肝癌的数目、大小、位置及其超声特征,了解有否血栓、腹腔积液及其他合并症并记录。将病例分为2组：小肝癌(最大径<5 cm)20例，大肝癌(最大径>5 cm)20例，术中使用美国GELOG3型超声诊断仪。术中彩色多普勒超声引导进行经皮穿刺氩氦刀冷冻治疗,并观察声像图变化。术后1周、1、3、6个月进行彩色多普勒超声随访复查，追踪观察肿块的大小、坏死、液化、血供情况。根据彩色血流显像特征,将肿瘤血供量分为4级[3]：①多量血流,瘤周红、蓝血流包绕,瘤内有稀少分支的树枝状或2个较长的血管定为Ⅲ级；②中量血流，瘤周有3～4个短棒状红蓝血流或瘤内有一个较长血管定为Ⅱ级；③少量血流,瘤周或瘤内可见1~2个点状或短棒状彩色血流定为Ⅰ级；④未见血流,瘤周及瘤内未显示血流信号定为0级。并测量肝固有动脉的最大血流速度(Vmax)、阻力指数(RI)、肝静脉的血流速度(V)，比较两组的疗效。
1.3疗效评价
肿瘤缩小50%以上为显效；肿瘤缩小不足50%为有效；肿瘤大小无变化,维持1个月以上为稳定；肿瘤体积增大或病情恶化为无效[4]。
1.4统计学分析
测定结果均在计算机上用SPSS统计分析软件处理,计量资料所有数据均以均数、标准差表示,计量资料采用t检验,分类资料采用χ2检验,根据P值判定其差异的显著性，P<0.05为差异有显著性，P<0.01差异有非常显著性。
2结果
治疗后1个月测得AFP值、肿瘤直径、肿瘤血供 、肝固有动脉、门静脉血流变化。AFP有效率指的是其转阴率，表中肿瘤直径有效率为显效和有效之和除以总数再乘以100%。超声显示病变周边模糊，大部分回声晕消失，内部回声呈片状增强,尤以中央部位明显。肿瘤明显缩小多在治疗后4周，也有部分表现为肿瘤大小无显著变化，但内部回声增强，结节感由不明显到消失。部分疗效较好者,肿瘤结节可完全消失,超声探查不到。肿瘤血供第1周后血流信号开始减少，第4周明显减少。治疗前后各指标比较见表1、2。
3讨论
正常肝组织内由肝动脉供血25%,供氧50%,由门脉供血75%,供氧50%。肝动脉与门静脉通过①直接交通；②胆道周围动脉丛；③肝窦水平；④门静脉滋养动脉4个途径相互交通[5]。肝癌的血供中肝动脉供血占75%,门脉供血25%,肝癌内的肿瘤血管排列失去正常形态,呈紊乱缠绕的袢状或网状,管壁平滑肌缺如。这种病理和血流动力学特点,决定了其在常规彩色多普勒成像上常表现为瘤内的“高速高阻”动脉血流的特征。
氩氦刀术后肿瘤内部及其周围血流明显减少，肝固有动脉峰值速度由（86.8±23.1） cm/s下降为（58.3±13.2） cm/s，RI由（0.63±0.10）增至（0.66±0.11）,且P<0.05，具有统计学意义。肝固有动脉内径、门静脉内径，平均血流速度和血流量在治疗前后无明显变化。
大肝癌组治疗后血供明显减少或消失者，肿瘤均明显缩小，血供减少不明显或出现新生肿瘤者疗效较差，病灶常无明显缩小。肝固有动脉血流速度降低与肿瘤内部血流减少或消失相一致；肿瘤内部血流的减少或消失与肿瘤的逐渐缩小相一致。
将两组AFP转阴率及肿瘤直径缩小率(显效+有效)进行χ2检验，P值均小于0.05，说明小肝癌组比大肝癌组治疗效果为优。
在两组患者的治疗过程中，观察其血流变化对评价疗效具有重要意义。首先,彩色多普勒超声显示动、静脉血供与肿瘤大小，治疗效果密切相关。上述40例中，肿瘤血供完全消失的16例，其肿瘤体积明显缩小，临床症状明显好转；相反肿瘤血供无变化，或有新生的肿瘤血管者,其肿瘤体积逐渐增大，临床病情加重，预后不佳。其次，以彩色多普勒超声观察肿瘤血供变化比肿瘤体积变化更准确、更及时，肿瘤细胞坏死后，瘤体在B超、CT检查中有时仍表现为占位。本文5例肿瘤血供明显减少，体积却无明显缩小，但其肿瘤形态学和声像图发生明显变化,结节感由不明显到消失,临床AFP下降至转阴。可见肿瘤声像图变化随彩色多普勒超声所示血流变化而变化，但其敏感度在彩色多普勒超声之后，因此应用彩色多普勒超声观察肿瘤的治疗效果具有其独特的优势。
B超在氩氦刀治疗肝癌的过程中起到了十分重要的作用。①B超可以指导经皮氩氦刀穿刺冷冻治疗。②术中B超能清晰地了解肿瘤的位置、大小、数目,肿瘤与重要器官管道系统的关系,精确地引导进针和冷冻刀头的位置,全程实时监测冷冻过程。冷冻和非冷冻组织之间形成一个高阻抗的界面,B超显示为一个弧形的高回声,它具有极强的可视特点,这些对于手术方案的制定起到了决定性的作用,与无水酒精注射、激光及微波凝固、射频热疗、高功率聚焦超声治疗等其他肝肿瘤的局部治疗方法相比,具有界限明显,治疗靶区易于监视,组织破坏均一,治疗全过程可以监测等特点。③与CT、核磁共振等相比,B超引导治疗具有方便、经济和可重复检查等优点。我们体会到B超引导氩氦刀冷冻治疗,定位准确、安全可靠、效果明显,有重要的价值及临床意义。
氩氦刀冷冻治疗肝癌的适应证：①患者一般情况较好,无明显心、肺、肾、脑等重要脏器器质性病变。②肝功能正常或仅有轻度损害,肝功能分级Child-Pugh B级以上。③单个或肿瘤数目<3个,肿瘤直径<5 cm;肿瘤数目<5个,肿瘤直径<3 cm。④肝切除术后近期复发的肝癌,不适宜或患者不愿意接受再次切除。⑤TAE术后单个肿瘤直径5~10 cm或数目在3个以内,肿瘤直径<5 cm。
影响氩氦刀疗效的因素可能有以下几点：①一些小肝癌位置靠近肝脏包膜或门静脉、下腔静脉等大血管,或一些中晚期肝癌已经侵袭肝门区,为避免损伤这些结构而被迫缩小冷冻范围,使肿瘤残留,影响治疗效果。②大肝癌组肿瘤疗效较差多由于肿瘤过大，难以一次完全杀灭，特别是肿瘤直径>5 cm时。本组随访的8例疗效较差。③转移性肝癌疗效很差,随访的6例均有癌灶残存,部分癌灶较治疗前明显增多。④冷冻靶点定位穿刺不准确,使靶区脱离癌灶,致瘤灶仅部分冷冻或未完全冷冻。本研究的不足之处在于术后无穿刺活检或手术切除病理证实,可能对结果判定有一定影响。
总之, 彩色多普勒超声在氩氦刀介入治疗肝癌是随访氩氦刀疗效敏感而可靠的方法。具有安全性高、创伤小、恢复快、痛苦轻、操作简便等优点,但该技术应用时间尚短, 如何进一步提高肿瘤坏死率还有待不断积累经验,远期疗效也还有待进一步观察。
[参考文献]
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（收稿日期：2008-03-13）
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