【摘要】 目的：分析腹腔镜胆囊切除术与保胆取石术治疗胆囊结石的意义。方法：选取2010年5月-2011年5月本院治疗的139例胆囊结石患者，根据手术方法不同将其分为对照组69例和观察组70例。对照组采用腹腔镜胆囊切除术；观察组采用腹腔镜与胆道镜联合行保胆取石术。观察两组手术情况。结果：腹腔镜与胆道镜联合保胆取石手术组术后患者均恢复良好，术中平均出血量、术后排气时间及住院时间分别为（15.8±6.6）mL，（10.3±4.3）h及（3.2±1.8）d，而术后止痛剂使用率为11.4%，且术后观察组并发症发生率为20.0%（14/70），均明显优于采用腹腔镜胆囊切除手术的对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：与腹腔镜胆囊切除术相比，腹腔镜与胆道镜联合保胆取石术有手术创伤小、组织恢复快、并发症发生率低等优点，有重要的临床价值。
【关键词】 腹腔镜与胆道镜联合保胆取石手术； 腹腔镜胆囊切除术； 胆囊结石
Comparative Study of Laparoscopic Cholecystectomy and Endoscopic Minimally Invasive Cholecystolithotomy in Treatment of Gallbladder Calculi/LI Mao-lin.//Medical Innovation of China，2013，10（35）：049-051
【Abstract】 Objective：To analyze laparoscopiccholecystectomy and mini-cholecystolithotomy in treatment of cholecystolithiasis significance.Method：In the treatment of 139 gallbladder stones patients were selected in our hospital from May 2010 to May 2011.The control group was treated with laparoscopic cholecystectomy；the observation group was treated with combined laparoscopic and choledochoscopic mini-cholecystolithotomy.The operation condition of the two groups were observed.Result：Laparoscopic and choledochoscopic cholecystolithotomy operation postoperative patients recovered well，the average amount of bleeding，postoperative exhaust time during operation and hospitalization time were （15.8±6.6）mL，（10.3±4.3）h and （3.2±1.8）d，and postoperative analgesic use was 11.4%，and the postoperative complication rate of the observation group was 20.0%（14/70），laparoscopic cholecystectomy operation were significantly higher than those in the control group，there were statistically significant differences（P<0.05）.Conclusion：Compared with laparoscopic cholecystectomy，laparoscopic and choledochoscopic cholecystolithotomy operation has small operation wound，fast recovery，complication rate is low，it has important clinical value.
【Key words】 Laparoscopic and choledochoscopic cholecystolithotomy operation； Laparoscopic cholecystectomy； Gallbladder stones
First-author’s address：The People’s Hospital of Jianshi County，Jianshi 445300，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.35.024
胆囊切除手术是胆囊结石治疗“金标准”[1]。近年来随着内镜学、影像学、微创外科学的快速发展，医学上对胆囊切除术后患者的病理、生理机能及胆囊功能的认识得到不断加深，保留胆囊取出结石（保胆取石手术）术式及理念也逐渐得到广泛认同及支持[2]。本组研究中，对部分患者采用腹腔镜与胆道镜联合行保胆取石术，获得了良好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年5月-2011年5月在本院治疗的139例胆囊结石患者，根据手术方法不同将其分为对照组69例和观察组70例，对照组采用腹腔镜胆囊切除术；观察组采用腹腔镜与胆道镜联合行保胆取石术。对照组69例患者中，男39例，女30例，平均（52.1±14.3）岁；观察组70例患者中，男38例，女32例，平均（51.3±15.1）岁。两组患者平均年龄、性别比例、术前胆红素水平、结石的平均数量等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 对照组采用腹腔镜胆囊切除术。所有患者均在全麻或硬膜外麻醉条件下，腹腔数值维持在9.75～12.00 mm Hg，应用腹壁四套管法完成手术，先在脐上缘切口放置第1个套管，放置腹腔镜，然后在腹腔镜的辅助下放置3个操作套管。进入腹腔了解肝脏及胆囊静脉的曲张情况，使用钛夹夹闭胆囊动脉、胆囊管，在分离胆囊过程中，如果胆囊床渗血较明显，则要及时使用明胶海绵或止血纱布压迫止血，对于炎症明显、粘连严重的患者，要行顺逆结合的方法将胆囊切除[3]。术中常规行胆管造影术。
1.2.2 观察组 观察组应用腹腔镜与胆道镜联合保胆取石手术。操作程序为：患者取头高足低的仰卧体位；选择全麻或硬膜外麻醉；在脐上缘开一约10 mm长弧形切口，迅速充气建立人工二氧化碳气腹，插入10 mm套管针（Trocar）、依次置入腹腔镜探查腹腔；于剑突下方2 cm、肝圆韧带右侧位置处插入10 mm长的套管针、将主操作器械置入；在脐旁右上缘处将5 mm的套管针插入、置入牵引钳，将胆囊粘连带松解后再将胆囊底部分离；以抓钳拉出胆囊底部并固定于腹壁，再于胆囊底部开一长约10～20 mm的切口，立即将胆汁吸净并冲洗胆囊，以取石网、取石钳将结石取出切口缝合；冲洗腹腔，彻底将腹腔内二氧化碳、积液排净将腹腔关闭[4]。
1.3 观察指标 记录两组的术中出平均血量、平均手术消耗时间及术后平均肛门排气时间、止痛剂应用比例、平均住院时间和术后切口感染几率。同时随访术后腹胀腹泻、消化不良、胆总管结石等情况。腹腔镜与胆道镜联合保胆取石手术组术后每间隔4个月复查一次B超以了解是否出现结石复发。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
对照组69例均完成手术。其中，1例术后出血而二次手术，术中探查到钛夹发生脱落，胆囊动脉血管出血，行动脉结扎；3例有皮下气肿，术后1 d内即自行吸收消失，未行处理；1例因手术致胆总管损伤而发生胆汁性腹膜炎，行Roux-en-Y胆肠吻合手术救治。另18例（26.1%）术后存在腹胀、腹痛及胸闷等不适症状。术后并发症总发生率为33.3%（23/69）。观察组70例均顺利完成手术。12 h后进食流质食物，均未出现并发症。术后2例右上腹有隐痛，予消炎利胆片后2 d症状即消失。12例（17.1%）术后存在腹胀、腹痛及胸闷，复查B超均未发现复发结石。并发症总发生率20.0%（14/70）。观察组术中平均出血量、术后排气时间及住院时间分别为（15.8±6.6）mL，（10.3±4.3）h及（3.2±1.8）d，而术后止痛剂使用率为11.4%，均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；但两组手术时间、切口感染情况比较差异均无统计学意义（P>0.05），两组手术指标比较见表1。
3 讨论
胆囊是人体的重要消化器官，有将胆汁浓缩、收缩胆囊、调节胆管压及调节免疫力等作用，若被完全切除[5-7]，则会导致上述功能的缺失而致患者消化能力降低，引起消化不良、胆总管结石及碱性反流性胃炎等并发症，严重的会诱发结肠癌等疾病。研究表明，腹腔镜与胆道镜联合保胆取石手术有手术视野及范围广[8-10]，结石取出率高，缩短住院时间等优点，可在术中经纤维胆道镜从肝内外胆道探查胆管情况，并评估胆管是否合并其他病变，特别是乳头区及胆总管下段是否有狭窄、肿瘤性占位病变存在[11]。本组中观察组患者行腹腔镜与胆道镜联合保胆取石手术治疗，结果显示，保胆取石组术后患者均恢复良好，术中平均出血量、术后排气时间及住院时间分别为（15.8±6.6）mL，（10.3±4.3）h及（3.2±1.8）d，而术后止痛剂使用率为11.4%，均明显优于腹腔镜胆囊切除手术组（P<0.05）。且术后观察组并发症发生率为20.0%（14/70），明显低于对照组（P<0.05）。
但腹腔镜与胆道镜联合保胆取石手术最需要关注的是复发率问题，这也循证医学面临的长期挑战之一。本组中虽然到目前并未见1例复发胆结石，但这可能与随访时间长短有关系。本组中，笔者应用如下预防方式及措施以降低胆结石复发风险：（1）严格制定腹腔镜与胆道镜联合保胆取石手术适应证；（2）手术前，由经验丰富的医师评估患者胆囊功能状态，避免误诊；（3）增强术者手术能力及技巧，降低术中对患者胆囊刺激，降低术中出血量，尽量完全取出结石，以可吸收线缝合对胆囊进行缝合；（4）术后指导患者饮食，口服消炎利胆片防止结石再次形成。
综上所述，在严格适应证条件下，与腹腔镜胆囊切除术比较，腹腔镜与胆道镜联合保胆取石手术有手术创伤小、术后疼痛轻、恢复快、可大大降低并发症发生率及住院时间等优点，具有临床实践价值。
参考文献
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（收稿日期：2013-06-17） （本文编辑：欧丽）
