【摘要】目的 探讨耐多药结核治疗中的不良反应及总结相应的处理措施。方法 选取我院2011年3月～2012年8月收治的抗结核治疗过程中出现不良反应的100例结核病病例进行回顾性分析。结果 100例结核病患者中，其中有39例表现为肝功能受损、肾损害者14例、26例病人出现肠胃不适、8例病人表现关节疼痛、13例有神经系统不良反应。通过调整治疗方法、对症处理之后，抗结核治疗过程中出现的各种不良反应有得到了有效的控制，所有结核病患者的病情出现了好转，从而受到了很好的控制。结论 抗结核药物在抗结核治疗过程中容易引起各种不良反应，在使用时应该依据不同患者的个体差异和具体情况，合理选用不同的抗结核药进行联合使用，从而使患者顺利完成治疗。
【关键词】结核病 临床分析 抗结核药 不良反应
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）05-0539-01
引言：耐药结核病是对一种或多种抗结核药物耐药的结核病，至少对异烟肼和利福平同时耐药的结核病称为耐多药结核病。耐药结核病的确定，是通过患者留取痰标本，在实验室进行结核菌的培养以及药物敏感试验测定，从而确定是否为耐药结核病。这种结核病的治疗极为困难。在治疗方案的设计等方面不够合理，极易引发更多、更严重的耐药。结核病需要多种抗结核药物联合使用，不间断用药半年以上，在治疗过程中病人可能出现各种不同程度的不良反应（adverse drug reactions， ADRs），而影响结核病的防治。要全面了解并注意观察结核病治疗中可能出现的不良反应，及时处理，使病人能够坚持完成治疗，避免发生严重的不良反应。
临床资料
选取2011年3月～2012年8月我院收治的抗结核治疗过程中出现不良反应的100例结核病病例，所有病例诊断标准均符合“肺结核诊断与治疗标准”的诊断标准。其中男62例，女38例，年龄12～82岁，平均年龄39.3岁。病程6个月～7年，平均病程2.1年。入院时检查所有病例均无血液病史，肝肾疾病以及胃病史，进行尿液分析以及肝肾功能检查均正常。所有病例的住院治疗时间均超过2个月，追踪调查时间大于12个月。
治疗方案选择
由于耐多药结核病对大多数常用的抗结核药物（一线抗结核药物）耐药，因此在治疗耐多药结核病药物选择方面，多选择应用较少的抗结核药物（二线抗结核药物）。本文将治疗耐药结核病的药物分成以下几组，采用几组药物的联合治疗：
第一组：口服一线抗结核药物，如乙胺丁醇（EMB），吡嗪酰胺（PZA）等；
第二组：注射剂，如链霉素，丁胺卡那霉素（AM），卷曲霉素（CM） 等；
第三组：氟喹诺酮类药物，如氧氟沙星（Ofx），左氧氟沙星，莫西沙星等；
第四组：口服二线抑菌类药物，如丙硫异烟胺（Pto），环丝氨酸（cs），对氨基水杨酸（PAS）等。
结果
100例结核病患者中，其中有39例表现为肝功能受损、肾损害者14例、26例病人出现肠胃不适、8例病人表现关节疼痛、13例有神经系统不良反应。通过调整治疗方法、对症处理之后，抗结核治疗过程中出现的各种不良反应有得到了有效的控制，所有结核病患者的病情出现了好转，从而受到了很好的控制。
讨论
结核病是由呼吸道传播的慢性传染病，在全球及我国广泛流行，已成为了重大的公共卫生问题，而我国结核病的犯病率高，负担是越来越大。现知抗结核药有显著的药物疗效，在临床使用上已有救治了不少结核病病人的生命，但由于治疗结核病需要多种不同抗结核药品联合使用，同时不间断用药需在半年以上，在杀灭了结核分枝杆菌的同时，患者由此可能会出现各种不同程度、不同频度的药物不良反应，特别以胃肠道反应、肝损害和神经系统不良反应为主，从而降低了患者对结核病治疗的依从性、持续性，由此大大影响了结核病的防治，这些是不得不引起临床医生的重视的。
所有抗痨药都可能产生毒副反应即不良反应，不过对于大多数患者而言，这些反应是很轻微的，但偶尔也有发生严重不良反应者，甚至可能危及生命。由于抗结核化疗方案是联合多种药物进行治疗，其疗程长，因而要特别注意不良反应的预防和正确处理。下面我们分别来看一看主要抗痨药的不良反应。
（1）异烟肼。它是不良反应最少的一种药。很少导致肝脏损害，其发生率为1.7%，表现为黄疸、转氨酶升高，停药后可逐渐恢复。患者偶有厌食、恶心。也可出现周围神经炎，表现为双上、下肢感觉减退、麻木，可用维生素B6 进行对抗。此药对神经的毒副作用多与大剂量应用有关，如使用常规剂量每天300～400mg，一般是不会发生的。
（2）链霉素。对听神经的损害是该药的常见毒性反应。听神经包括两个部分即前庭神经（管平衡的神经）和耳蜗神经（管听力的神经）。前者受损会引起患者出现头昏、眩晕；后者受损患者会发生耳鸣、重听，甚至永久性耳聋。以上毒性反应应尽早发现，尽早停药，并使用神经营养药如大剂量维生素B6、泛酸钙等进行治疗。
（3）利福平。该药较少产生不良反应，它与异烟肼一样是患者容易接受的药物，但少数患者可能发生肝功能损害，表现为黄疸、转氨酶升高，既往有肝炎病史者尤其要注意，特别在异烟肼+利福平治疗时，要注意是否有恶心、食欲不振，巩膜和皮肤是否有黄疸，并应定期检查转氨酶的高低。当发生肝功能损害时，应停药，加用保肝药后肝损可恢复。但是，是否需停药应到医院检查，在医生指导下进行处理，不能随意自行停药。用药前和治疗期间均应检查肝功能。有肝病、肝功能不良者禁用利福平。
（4）乙胺丁醇。其不良反应是球后视神经炎，症状为视力减退，视野缩小，色觉障碍。副作用与剂量有关，采用每天每千克体质量15mg（即每日0.75g）的剂量时，极少发生副作用。发生后应立即停药，并作相应处理。治疗过程中应定期复查视力。儿童禁用此药，有眼疾、视力下降者禁用。
（5）吡嗪酰胺。其不良反应不多，也不严重，主要症状为尿酸升高，关节痛。一般发生在用药的1～2个月内，表现为大小关节痛，多发生在肩、膝和指关节，用阿司匹林等对症药可缓解症状。另一表现为肝功能测定中转氨酶升高，不伴有症状，此时，应注意观察、随访肝功能。轻度转氨酶升高者，一般不必停药，可一边进行保肝治疗，一边观察肝功能变化。 （6）对氨基水杨酸钠。该药胃肠道副反应常见，患者常有食欲不振、恶心，甚至呕吐，现多用乙胺丁醇代替。如需要用，可口服小苏打或改用静脉滴注对氨基水杨酸钠，这样可以使胃肠道的反应减轻，使患者能坚持使用。也可加用胃复安等。过敏性皮疹也较常见，皮疹严重者应停药。
（7）左氧氟沙星。该药的不良反应极少见，少数患者可有胃肠道反应，如恶心、呕吐等，偶有血转氨酶轻度升高，跟腱炎罕见。静脉滴速过快时可引起心悸、气急、头昏、恶心、呕吐等不良反应。
（8）阿米卡星（丁胺卡那霉素）。该药的不良反应与链霉素相似，运用常规剂量（0.4g/d），较短疗程（2～3个月）时，很少发生，而采用大剂量、长疗程时，其不良反应发生率较高。不良反应主要表现为听力损害和肾损害，耳聋患者禁用。用药前应检查肾功能和听力，用药期间应定期复查，一旦发现听力损害（频发耳鸣、听力下降）或肾损害（蛋白尿、管型尿、肾功损害），应及时停药，并作相应处理。注意，丁胺卡那霉素只能进行肌肉注射或静脉滴注，不能静脉推注，因其可引起呼吸抑制，甚至导致呼吸停止。
（9）丙硫异烟胺。该药常导致胃肠道反应（恶心、呕吐）。一日剂量分2次，分别在早餐后或晚餐后1～2小时服用，可减轻胃肠道不良反应。个别人服药后口有金属异味。肝功能损害很少见。
本研究显示，抗结核治疗中不良反应多为合并症状，主要为肝损害、胃肠道反应、中枢神经症状、关节肿痛以及过敏等。随着用药数目的减少，不良反应的比例也明显减少，所以应对治疗早期的不良反应情况进行密切监视，尽早进行处理。一旦出现不良反应，一定要仔细分析不良反应的原因，及时改变治疗方案，进行暂时停药、药物减量以及更换药物等处理，以免影响抗结核的治疗效果。
参考文献
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