急性心肌梗死是心内科急重症之一， 由于心肌梗死发病前心脏的情况不同， 有无高血压、糖尿病及其他并发症， 以及患者的年龄、性别因素， 临床表现形式形形色色， 再加上病情变化迅速， 致使相当数量的急性心肌梗死容易发生误诊和漏诊。为了引起基层医生的重视， 对辽宁省庄河市中心医院2010年7月～2011年7月收治的80例心梗患者中早期误诊的15例进行临床分析， 结果如下。
1 临床资料
1. 1 误诊情况 入院时48 h内共误诊15例， 男10例， 女5例， 年龄48～80岁。其中误诊为晕厥发作5例， 急性胃炎、胰腺炎3例， 急性脑血管病例3例， 急性左心衰竭2例， 室性心律失常1例， 低血压休克1例。
1. 2 误诊原因 ①因症状不典型者被误诊。②由于首诊医师对疾病缺乏认识、经验不足。③医技检查人员未掌握心梗的心电图演变或心梗患者的各种生化标志变化的规律。
2 讨论
2. 1 由于症状不典型发生误诊
2. 1. 1 以晕厥为首发症状 大约15%的老年急性心肌梗死以晕厥为首发症状， 晕厥后可能出现胸痛或类似症状， 也可能无明显不适， 后一类患者易发生误诊。晕厥发生的机制可能由于一过性心排血急剧下降引起脑缺血， 也可能由于严重的心动过缓或快速心律失常（室速、室颤）导致心排血量急剧减少。
2. 1. 2 以上腹部不适如腹痛、恶心、呕吐为主要症状：不少急性下壁心肌梗死患者， 特别是伴有糖尿病， 还有老年人， 当以上腹部不适、恶性、呕吐为主要临床表现， 容易误诊为急性胃炎、急性胰腺炎等。
2. 1. 3 与脑血管意外并存的急性心肌梗死 一些老年患者急性心肌梗死与脑血管意外并发， 称为“心脑卒中”。此类患者心肌梗死的症状易被掩盖， “心脑卒中”治疗极为困难， 预后凶险， 识别此种情况十分重要。值得注意的是脑血管意外患者可出现一些心电图改变， 典型者称为CVA型或尼加拉瀑布样T波心电图改变， 与急性心肌梗死加以鉴别。另外， 脑血管意外患者血清心肌酶升高一般不明显。
2. 1. 4 以急性左心衰竭为主要表现 多为急性广泛前壁心肌梗死患者， 此类患者梗死面积大， 大多预后凶险。
2. 1. 5 以低血压休克为主要表现 一些急性心肌梗死患者， 以低血压休克、周围循环衰竭为主要表现， 对中老年出现不明原因的休克， 应排除急性心肌梗死的可能， 此时诊断主要依靠心肌酶改变。
2. 2 由于心电图改变不典型而发生误诊 心电图诊断急性心肌梗死特异性较强， 但敏感度仅为中度。尤其是早期少数急性心肌梗死患者， 有时以室性心动过速（多为单形性持续性）为首发症状， 胸痛症状不明显， 急性心肌梗死心电图改变易被掩盖， 容易发生误诊。冠心病包括急性心肌梗死是室性心动过速的常见原因， 临床见到室性心动过速患者， 除对症处理外， 还需同时进一步追查原因， 如进行心肌酶测定、血气分析、血电解质测定等。
还有些下壁心肌梗死， 早期的心电图改变可能不是Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高， 而是其对应性改变—Ⅰ、AVL导联ST段压低， T波倒置。如对此认识不足， 很容易发生误诊与漏诊。
有相当数量的急性心肌梗死患者发病早期出现超急期心电图改变， 此时可能只有T波增高， 或ST段呈直线状抬高与增高的T波相融合。有些医生只熟悉典型的弓背状ST段抬高， 对超急期ST-T改变可能忽略， 因而发生误诊。此时是心室纤颤的高发期， 也是溶栓治疗的最早时机， 如放走患者， 将产生不可弥补的损失。超急期心电图改变持续时间短暂， 继续观察数小时后， ST段将会演变成典型的弓背状抬高。
2. 3 由于未掌握诊断急性心肌梗死生化标志变化的规律而发生误诊 一些医生不能掌握用于诊断急性心肌梗死的各种生化标志变化的规律， 故不能根据发病的不同时间测定不同的生化标志， 如肌红蛋白起病后2 h内升高， 12 h内达高峰；24～48 h内恢复正常。肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病3～4 h后升高， cTnI于11～24 h达高峰， 7～10 d降至正常， cTnT于24～48 h达高峰， 10～14 d降至正常。这些心肌结构蛋白含量的增高是诊断心肌梗死的敏感指标。肌酸激酶同工酶在起病后4 h内升高， 16～24 h达高峰， 3～4 d恢复正常， 其增高的程度能较准确的反映梗死的范围。
综上所述， 基层医生要想对急性心肌梗死避免诊断失误， 除熟悉其典型症状和心电图改变外， 必须了解其不典型的临床表现和心电图改变， 善于运用心肌酶测定和超声心动图等辅助诊断。
参考文献
[1]张宁仔，杜日映.心血管病鉴别诊断学.人民军医出版社， 2004.
[2]张文博.心血管病诊断常见误区与防范.人民军医出版社， 2008.
[3]陆再英，钟南山.内科学.第7版.人民卫生出版社， 2008.
