摘 要 目的：分析误诊原因，提高急危重症患者的诊断水平。方法：回顾性分析15例以消化系统为首发表现的急性心肌梗死患者。结果：误诊为急性胆囊炎4例，急性胰腺炎2例，急性肠炎2例，胃痉挛1例，急性阑尾炎1例。结论：加强对急性心肌梗死认识，减少误诊发生。
关键词 急性心肌梗死 误诊分析
急性心肌梗死是临床上常见的心内科重危疾病，临床症状表现多种多样，易出现误诊，后果严重。当急性心肌梗死以上腹痛为首发表现，伴或不伴恶心、呕吐、腹胀、腹泻时，却往往因认识不足。尤其60岁以上老年人，临床表现往往不典型，其中30%的患者以消化道症状为主，容易误诊［1］。2005～2010年收治以消化系统疾病为首发表现的急性心肌梗死患者15例，回顾性分析其临床资料、误诊情况。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：15例患者中男10例，女5例，年龄38～80岁，平均65.5岁。其中有冠心病史者4例，高血压病史者5例，糖尿病史者3例，无明确疾病史者4例。
临床表现：15例均有上腹疼痛，伴有恶心、呕吐7例，腹泻2例，腹胀3例，3例伴有心悸、胸骨后烧灼感、反酸。
诊断依据：15例中心电图改变提示病变位在下壁4例，广泛前壁4例，正后壁1例。下壁合并右室心肌梗死3例，其余3例无典型心电图改变，但15例均有心肌酶及心肌钙蛋白动态改变，冠脉造影均确诊为心肌梗死。
误诊情况：急性胆囊炎7例（46.67%），急性胰腺炎3例（20.00%），急性胃肠炎2例（13.33%），胃痉挛1例（6.67%），急性阑尾炎2例（13.33%）。
讨 论
心肌梗死引起上腹痛机制：心脏感觉纤维进入脊髓后与上腹部脏器的感觉纤维共同聚合于同一脊髓神经元，经同一途径上传，因而心脏感觉冲动传入丘脑和大脑皮质后产生腹痛感觉。另外，迷走神经的传入感觉器几乎都位于心脏后下壁表面，当心肌缺血缺氧时刺激迷住神经产生腹痛［2］。心肌梗死时心衰使肝瘀血，消化道贫血、平滑肌痉挛，常因肺瘀血缓慢而掩盖心衰症状［3］。迷走神经传入纤维感受器都位于心脏后下壁表面，当下壁AM发病早期，特别是当疼痛剧烈时心肌缺血、缺氧反射性兴奋迷走神经，产生对胃肠道的刺激，出现腹痛伴恶心、呕吐等消化道症状［4］。同时，由于内脏病变疼痛定位不够准确，并存在一定的交叉重叠部位，如心、胆同受自主神经支配，心脏的脊髓节段分布为3～5颈节及1～8胸节，胆囊为8～9或5～7胸节，心脏与胆囊在5～8胸节交叉重叠。由于以上机制，当以消化道疾病为首发表现时，往往容易造成误诊。
本组15例误诊原因分析：①对本病认识不足，临床诊断思路狭窄。本组病例误诊全部来自门诊及急诊，8例为急诊，4例为消化科门诊，3例为外科门诊，首诊临床医师往往不是心内科专科医师，诊断拘泥你本专业范围内，缺乏对疾病的整体认识。②询问病史、体格检查不详细，本组病例中，1例为年轻患者（38岁），右上腹疼痛就诊，既往有胆囊炎病史，而接诊医师认为为胆囊炎，予抗感染等治疗，而未想到胆心综合征可能，未做进一步的检查，造成误诊。③思维主观、片面，先入为主，忽略必要的检查。本组3例患者因存在胸闷、心悸，而医师仍认为既往疾病的表现，而忽视了疾病检变化。④缺乏对临床资料的全面综合分析，尤其是症状、体征不典型者，接诊医师思维局限。特别是老年人（本组老年患者11例），不明原因的上腹痛、心悸时，一定要注意心肌梗死的非典型症状可能。⑤对初诊患者未完善相关检查，尤其是有不典型伴随症状的患者，未进一步行心肌酶、心肌钙蛋白检查。⑥过分相信或依赖医技检查，不注意分析病情及追踪观察。本组病例有3例初诊时心肌酶就略升高，而医师未动态复查心电图、心肌酶及心肌钙蛋白。
对策：①加深对本病的认识，拓宽思路，既要熟知心肌梗死典型表现，也要了解少见表现，尤其是初诊患者及病情有变化者更不能拘泥固定思维。②询问病史应仔细，不能放过任何一个不典型表现。本组中，出现上腹痛时，应仔细查体，进一步心电图、心肌酶及心肌钙蛋白等检查。③克服先入为主，拘泥于“一元论”，完善相关检查。对于初诊的或病情有变化的患者，应尽量征得其理解，根据病情行相关检查，如心电图、心肌钙蛋白等。④提高警惕，注意病情变化。对于仅有上腹痛表现，尤其是老年人时，应排除心肌梗死可能。⑤不过分依赖医技检查，对于心电图表现不典型者或当有检查轻度异常时应注意及时复查。
参考文献
1 陈灏珠.实用内科学［M］.北京:人民卫生出版社,1997:1239.
2 李少波.心脏病的误诊与防范［M］.北京:中国医药科技出版社,2008:90.
3 顾裕民.心源性腹痛误诊分析［J］.实用内科杂志,1994,14（2）:120.
4 姜以振.腹痛型心肌梗死34例临床分析［J］.实用内科杂志,1991,11（2）:110-111.
