[摘要] 目的 探讨心脏瓣膜置换同期行射频消融治疗房颤的术中配合和护理要点。 方法 回顾分析33例接受心脏瓣膜置换手术的患者，同期行射频消融治疗房颤的术中配合和护理过程。 结果 33例患者手术顺利，术后均安返重症监护室，无死亡病例，术后一年房颤转复率为83.3%。 结论 认真做好术前常规物品及射频消融仪器的准备，对患者病情进行充分的评估，熟悉手术步骤，掌握特殊仪器的使用方法，及时准确传递手术器械，协助体外循环转流医生及麻醉医生密切观察患者术中生命体征及体温监测，安全用药，是保证手术顺利完成的关键。
[关键词] 瓣膜置换；房颤；射频消融；术中护理
[中图分类号] R654.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）20-95-04
Intraoperative nursing of cardiac valve replacement combined with radiofrequency ablation in treatment with atrial fibrillation
DU Meilan
Operating Room，the First Affiliated Hospital of Suzhou University，Suzhou 215006，China
[Abstract] Objective To explore cooperation in operation and nursing points of cardiac valve replacement combined with radiofrequency ablation in treatment with atrial fibrillation. Methods Cooperation in operation and nursing process of 33 patients who were treated with cardiac valve replacement combined with radiofrequency ablation in treatment with atrial fibrillation were retrospectively analyzed. Results 33 patients all had successful operations and they were returned to intensive care unit after operation.There was no death case.The success rate of reversing atrial fibrillation of one year after operation was 83.3%. Conclusion Keys to a successful operation were to make careful preparations of preoperative conventional goods and radiofrequency ablation instrument，sufficiently evaluate patients" conditions，grasp using methods of special instruments，transfer surgical instrument promptly and accurately，assist doctors of cardiopulmonary bypass and anesthesia to closely observe intraoperative vital signs and temperature monitoring of patients as well was safe medication.
[Key words] Valve replacement；Atrial fibrillation；Radiofrequency ablation；Intraoperative nursing
心房颤动（简称房颤）为临床常见的心律失常[1]，持续的房颤会增加脑中风的发生率[2]，严重影响患者的生活质量。房颤的发病率成人在0.5%～0.95%，心脏瓣膜病伴有心房扩大的患者中，发病率可达50%以上[3]。对于这类患者，单纯瓣膜置换手术仅可改善临床症状及心功能，不能解决房颤对其的影响，其可能导致的血栓将对患者生命构成威胁[4]。在瓣膜置换手术同期通过射频消融的方法治疗房颤，是近几年来外科治疗心脏瓣膜病合并房颤的有效方法[5-7]。我院心血管外科自2014年1月～2015年4月，对33例合并房颤的瓣膜病患者，在瓣膜手术同时通过冲洗式单极射频消融系统进行房颤消融，取得了满意的效果，现将术中护理总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共33例，男15例，女18例，平均年龄（57.0±10.2）岁，风湿性心脏瓣膜病24例，其中单纯二尖瓣狭窄6例，二尖瓣狭窄伴关闭不全9例，二尖瓣及主动脉瓣联合瓣膜病变9例；退行性瓣膜病8例，均有不同程度的二尖瓣关闭不全，2例合并有主动脉瓣关闭不全。13例患者合并有三尖瓣关闭不全。术前心功能（NYHA）Ⅰ～Ⅱ级19例，Ⅲ级14例，持续性房颤27例，阵发性房颤6例。
1.2 手术方法
静吸复合全身麻醉后，气管插管，胸骨正中切口，全身肝素化，体外循环转流后，降至中度低温，阻断主动脉，经主动脉根部或直接切开主动脉灌注冠脉冷停跳液，待心电活动停止后，阻断上下腔静脉。纵切右房，取房间隔切口，检查左房、左室内有无附壁血栓，如有血栓形成，予行血栓清除术。继以冲洗式单极射频消融系统（CardioblateTM，Medtronic，USA）行心内膜消融，消融路径按如下路线进行：右上、右下肺静脉开口周线，左上、左下肺静脉开口周线，左心耳根部周线，左右上、下肺静脉连线，左上肺静脉至左心耳连线，左下肺静脉至二尖瓣后叶瓣环连线[8]，射频消融选择能量25W，生理盐水冲洗速度5mL/min，观察心内膜组织明显发白隆起并轻微皱缩为度。射频消融完成后，再行二尖瓣、主动脉瓣及三尖瓣置换或成形术。常规缝扎左心耳，切断Marshell韧带，左房大者（左房最大径>60mm）行左房成形术，以缩小左心房容量。复温，排气，关闭房间隔及右心房，开放升主动脉。术中常规于右心室心外膜缝合起搏导线两根，连接临时起搏器备用。
1.3 术中护理
1.3.1 患者准备 巡回护士于术前一天到病房访视患者，向床位医生了解患者病情及各项实验室检查、查看心脏超声报告、了解左心房有无血栓、心功能分级、检查患者手术区域的皮肤、拟施行的手术方式等等。通过与患者的术前交流，向其介绍大致的手术过程、术前准备要点、宣教与麻醉护理有关的注意事项。手术当日在手术室门口迎接患者，以减轻患者的紧张恐惧心理。
1.3.2 手术用物准备 除了准备心脏手术用体外循环机、制冰机、除颤仪、心内除颤电极、临时起搏器外，还需备齐瓣膜置换手术器械、各种型号的进口人工瓣膜及成形环、3-0、4-0、5-0prolene缝合线，临时起搏导线、一次性胸骨钢丝等，特殊仪器：射频消融仪器（CardioblateTM，Medtronic，USA）及一次性冲洗式单极射频消融笔。
1.3.3 体位管理及麻醉护理 患者进入手术间后，按照手术安全核查制度行三方核对患者信息，开放外周静脉，协助麻醉师完成中心静脉穿刺置管、桡动脉穿刺置管，全身麻醉后，放置肛温及鼻咽温探头，用3M敷料固定穿刺管道，防止连接处松动或脱出而影响术中监测数值，在固定三通时，紧贴患者皮肤处用小纱布保护，防止术中低温时压迫皮肤引起水泡。患者取仰卧位，两足跟处垫水囊保护，双上肢平放于身体两侧，注意掌心对体侧，保持功能位，保留导尿，连接精密尿袋，可防止尿液逆流及体外转流中随时精确观察尿量。加强皮肤护理，骨隆突处用硅胶软垫保护，身体瘦弱者，可在尾骶部贴上褥疮贴加以防护，防止压疮的发生。
1.3.4 体外转流前配合 洗手护士应熟悉手术步骤，提前备好术中所需用物，准确及时配合手术医生。常规胸骨正中开胸，打开心包，全身肝素化3mg/kg，当激活全血凝固时间（ACT）≥480s，可行主动脉及腔静脉的插管，先游离上、下腔静脉，套阻断带，递6×14主动脉荷包线在主动脉做内外荷包，先行主动脉插管，再行上腔及下腔静脉插管，连接台下体外转流管道并排气，建立体外循环。主动脉阻断后再放置左房引流管，以防止左房血栓脱落。
1.3.5 射频消融时配合 体外循环建立后，当鼻咽温降温至28℃时，阻断升主动脉，灌注冷停跳液使心脏停跳，心脏停止搏动后，切开右心房及房间隔，遵医嘱将射频消融笔提供给手术台上，射频笔为一次性使用，打开前与主刀医生确认型号，并检查有效期及包装的完整性，将射频笔连接线一端插入射频消融机，一端连接静脉输液管，打开灌注通路上的所有钳夹，测试生理盐水滴速（5mL/min），递射频消融笔给术者行左心房射频消融，在消融时随时观察加压袋内压力（300mm Hg），保证生理盐水流出匀速和通畅，保持手术台面干燥，同时协助医生充分暴露消融视野，使射频消融笔尖端保持在术者视野内，确保消融线的精确并避免邻近组织损伤[9]，在术者行射频消融操作过程中要加强观察，当射频笔离开组织时，嘱咐医生放松脚踏，防止损坏消融笔，如遇特殊情况需要关机或断电时，应先拔除消融笔后再重新开机，待机器自检通过后插入消融笔继续使用，否则消融笔将报废[10]。消融完成后，用冰生理盐水充分冲洗左心房，防止消融过程中产生的细小焦痂进入血液循环，对术前心超左心房直径超过60mm的患者常规用4-0prolene线行左心房成形。
1.3.6 瓣膜置换配合 体外循环开始降温时，协助体外循环师观察患者降温速度，保证患者的鼻咽温、核心温度温差<5℃[11]，当鼻咽温降至28℃时，阻断主动脉，及时供应手术台上无菌冰屑，纵切右心房，取房间隔切口，探查左心房、左心室，根据患者瓣膜病变程度作瓣膜置换，先将病变之瓣膜剪下，递测瓣器测量瓣环大小，根据测瓣器测试的结果遵医嘱提供合适规格的人工瓣膜，以换瓣线间端缝合瓣膜，随时关注手术进展，及时供给特殊缝线、无菌冰水、心内除颤电极、器搏导线等，定时观察尿量并及时记录。使用瓣膜时应与第一助手和器械护士共同核对瓣膜型号、有效期、包装的完整性，将使用后瓣膜的条形码粘贴在护理记录单的背面备案检查。本组11例行主动脉瓣置换，31例行二尖瓣膜置换，1例行三尖瓣置换。
1.3.7 体外循环停止后配合 复温期协助体外循环师密切观察患者体温上升情况，提供温生理盐水，并开启变温水毯，水温调至42℃，使患者鼻咽温维持在37℃，协助术者放置心脏临时起搏导线，与起搏器连接时应注意无菌操作，起搏器的延长线用无菌巾包裹，防止污染手术切口。拔管前用鱼精蛋白中和肝素，协助麻醉医生严密观察患者生命体征，特别是血压和心律，遵医嘱给予抗心律失常药和血管活性药。主动脉开放后及停机后及时监测血气与电解质，维持水电解质平衡。患者循环稳定后，拔除上、下腔静脉管，左心引流管和主动脉管，动作轻柔，避免荷包缝合处出血或渗血，常规放置心包、纵隔引流管，在关闭胸腔前后，严格清点核对所有手术用物品，确保手术安全。
2 结果
全组患者手术顺利，术后均安返重症监护室，无死亡病例。平均消融时间为（19.4±2.2）min。行房颤射频消融的33例患者中，同期行单纯二尖瓣置换20例，行二尖瓣成形2例，行二尖瓣联合主动脉瓣置换11例，行三尖瓣成形12例，三尖瓣生物瓣置换1例。20例患者术中复跳即时转复为窦性心律，术后所有患者常规服用胺碘酮。随访1～16个月，术后1个月时为窦性节律者23例（23/33，转复率69.7%）术后3个月时窦性节律者21例（21/27，转复率77.8%），术后半年时窦性节律者19例（19/23，转复率82.6%），术后一年时窦性节律者5例（5/6，转复率83.3%）。
3 讨论
房颤的非药物治疗分内科和外科两类。内科采用的方法是在透视下利用射频产生的能量对心内膜的标测区域进行消融，其缺点在于耗时较长，消融路径不确切，疗效不稳定。而Cox迷宫手术被认为是治疗房颤有效的外科手术方法[12]，但其操作复杂，尤其对于瓣膜疾病的患者，大大增加了体外循环时间，手术时间长，术后并发症多，临床上推广也较慢[13]。近年来，越来越多的外科医生选择了将内外科治疗房颤的方式相结合，应用内科消融原理的设备，采用外科消融的路径，在直视下用射频消融的方法将心内膜下房颤异常传导通路阻断，达到治疗目的。在心脏瓣膜置换手术同期采用这种方法治疗房颤，即应用冲洗式单极射频消融系统进行房颤消融，相较单纯的瓣膜置换手术，体外循环时间仅仅增加了20min左右，对患者的术后恢复及手术创伤影响较小，因为消融消除了房颤，能有效减少术后栓塞事件发生的概率，与单纯的瓣膜置换手术相比，明显改善了患者术后的生存质量。且由于该消融方法是在直视下进行，消融线路完整，组织消融程度确切，消融效果明显提高。同时由于其在直视下对心房内壁肺静脉口周围进行消融，术后发生肺静脉狭窄的风险相对较低[14]，提高了手术的安全性。因此，该方法对合并房颤的瓣膜疾病患者来说，可以作为一项提高术后效果，提高生活质量的常规手段。
充分的术前物品准备特别是特殊射频消融系统的检查及准备，是保证手术顺利进行及缩短手术时间的保障，手术前认真检查射频消融仪器的性能，检查射频消融仪输出能量为25W，将射频消融仪器放在手术者同侧，将负极板粘贴在患者心脏正对背部，即左侧肩胛中、下处，避开脂肪丰富处，以免射频仪出现高阻抗，连接脚踏连线，将脚踏放于术者的右脚边，便于术者术中操作，打开电源开关，机器自检通过后适当调节音量大小，以主刀医生在操作过程中能清楚听到机器发出的提示音进行操作为度。准备生理盐水500mL一袋装入加压袋内，连接静脉输液装置，排净空气，直至消融笔尖端流出冲洗液，冲洗液流速为5mL/min，维持加压袋压力在300mm Hg，使射频消融仪器始终处于备用待机状态，缩短手术等待时间。
体外循环停止后拔管前，用鱼精蛋白中和肝素，可经中心静脉或右心耳缓慢推注，在推注时注意避免速度过快，不超过5mg/min，否则可引起全身血管扩张，导致血压降低，严重时可引起心脏抑制，有时需要重新体外转流。另外鱼精蛋白还可引起过敏反应，因此在推注鱼精蛋白时，要协助麻醉医生严密观察患者生命体征，发现问题，及时处理。
为保证手术顺利完成，手术室护士必须做到：（1）熟练掌握手术步骤及射频消融仪器的使用方法和注意事项，做好充分的术前准备。（2）在手术医生行射频消融操作过程中要密切与之配合，关键要掌握好生理盐水冲洗液的压力和流速，因为冲洗速度过快或过慢将影响消融效果或损伤组织[15]。（3）充分掌握射频消融仪器性能，对在消融过程中可能出现的故障作出判断并及时处理，有效预防并发症的发生，缩短手术时间。（4）手术进程中协助麻醉医生和体外转流医生密切观察患者生命体征、体温的升降、尿量并及时记录。（5）心脏复跳后，及时做好血气及水电解质监测，尤其注意观察血钾浓度，防止低钾诱发心律失常，影响房颤的消融效果。
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（收稿日期：2015-07-25）
