【摘 要】目的：调查、分析我院围手术期预防性使用抗菌药物的现状，评价其合理性，为规范医院抗菌药物合理应用提供参考。方法：随机抽取我院2012年围手术期抗菌药物的病历1060份，填写调查表格，进行回顾性调查分析。以《抗菌药物临床应用指导原则》及《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》[1]为指标，评价围手术期预防性使用抗菌药物的合理性。结果：在随机抽取的1060份医嘱中，抗菌药物不合理用药病历为560份，占所抽查病历的52.48%。不合理的主要原因为术后用药时间过长、药物选择不当、用药剂量不合理、用药时机不当。结论：我院抗菌药物围手术期不合理使用应引起高度重视，用药调查分析对指导临床合理用药有重要意义。
【关键词】围手术期；抗菌药物；预防用药
围手术期（perioperative period）是指患者因需手术治疗住院时起，至本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间[2]。在围手术期合理使用抗菌药物，可控制术后感染的发生，减少病人住院时间。但用药不合理则可导致医疗费用上涨，致病耐药菌增加，甚至产生多重药物耐药。为了解医院围手术期抗菌药物使用情况，对我院1060例手术患者围手术期使用抗菌药物的情况进行了调查，并从用药时间长短、用药种类、用药剂量及用药时机等方面分析用药的合理性。
1 资料与方法
1.1资料来源
2012年1月-12月期间施行不同手术的患者使用抗菌药物的病历1060份。患者最大年龄为86岁，最小为2个月，平均年为42.71岁，其中男586例，女474例。Ⅰ类切口379例，Ⅱ类切口566例，Ⅲ类切口115例。
1.2调查方法
以回顾性调查方法对病例进行筛选并登记，设计调查表格，内容包括患者住院科室、ID号、姓名、性别、年龄、住院天数、临床诊断、手术日期、手术名称、切口类别、术前抗菌药物应用情况、术后抗菌药物应用情况、有无医院感染、医院感染情况、抗菌药物联用情况、细菌学检查及药敏实验情况等。
1.3 手术分类
清洁手术：手术野为无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。[3]。
1.4 切口感染诊断标准
无论切口深部还是浅部感染，均为感染病例。术后拆线出院前切口及周围出现红肿热痛，无论患者血像是否支持或有无细菌学证据，即按切口感染诊断。在感染与否无法界定时按感染对待[4]。
2结果
2.1 抗菌药物的预防性用药及感染
1060例病历中，清洁手术379例，清洁-污染手术566例，污染手术115例。发生术后感染的共有27例，占0.66 %。
2.2 抗菌药物使用时机及用药天数
术前使用抗菌药物者当中术前0.5h～2h给药的患者194例，占18.30%，其余为术前一天开始用药或手术当日用药。术中使用抗菌药物的患者有9例。清洁手术和清洁污染手术术后使用抗菌药物共785例，其中用药天数<3d者为416例，占39.25%，其余均>3d，占52.27%。
2.3 使用抗菌药物种类
使用最多的为头孢菌素类，使用率达78.23%。第三代头孢菌素是临床医师的首选药物，有443例使用第三代头孢菌素（41.79 %），这符合手术前预防用药的抗生素药物选用原则。其次为β内酰胺类10.16%、硝咪唑类8.37%。抗厌氧菌药物（甲硝唑、替硝唑、奥硝唑）多与其他抗菌药物联用。术后单用一种抗菌药物者为483例，占45.57%，三联、四联应用的分别占5.24%、0.85%。
3 讨论
抗菌药物的使用有特定的适应证、用药指征，有规范的具体要求，其目的是防止抗菌药物的不合理使用与滥用。根据本组资料统计结果，按照卫生部同《抗菌药物临床指导原则》等合理用药原则评价我院围手术期患者抗菌药物使用情况，从调查结果看，我院围手术期使用抗菌药物确实存在不合理的现象，主要表现在以下几方面。
3.1 抗菌药物的预防性和治疗性用药不合理
3.1.1 抗菌药物的预防性应用
预防性应用抗菌药物只是预防术后感染的综合措施之一，完善的术前准备、严格的无菌技术、规范准确的手术操作的术后护理比抗生素的应用更为重要。所以，手术医生应重视各种围手术期的综合措施，而不要过度依赖抗菌药物。我国的抗菌药物应用指导原则对围手术期预防用药有明确规定，基本原则是根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防应用抗菌药物。清洁手术通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；高龄或免疫缺陷者等高危人群。而清洁一污染手术和污染手术需要预防应用抗菌药物。从不同手术应用抗菌药物情况看，379例清洁手术中只有12例术后未使用抗菌药物，而术后发生感染的有2例；而566例清洁-污染手术中有6例完全没有预防性应用抗菌药物，仅在术前应用而术后未用药的有14例，术后发生感染的只有3例。可见预防性应用抗菌药物并未完全控制术后感染的发生，最主要的还应在术中严格无菌操作，预防感染。在调查中发现我院在不需使用抗菌药物的清洁手术，如常见的腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术，术后大部分都预防性使用了抗菌药物，这样就使清洁手术预防用药的比例大大提高，而有资料表明，清洁手术术后用抗菌药物与不用药相比，感染率无显著差异[5]。
3.1.2 抗菌药物的治疗性应用
治疗性用药是针对患者已存在感染的用药，其治疗原则与预防性用药迥然不同。对术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，亦属抗菌药物治疗性应用。手术结束患者回到病房后才开始给予抗菌药，并不能抑制或杀灭已侵入组织并已繁殖的细菌，故在此期间若被感染可作治疗用药，如本次调查中发生的11例感染病例。调查中发现所有感染病例有8例没有进行细菌培养及药敏实验，均为医生经验性用药，存在治疗性应用抗菌药物不合理现象。
3.2抗菌药物用药时机、疗程不当
依据《抗菌药物临床应用指导原则》，围手术期预防用药应有严格指征。一般来说，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，个别情况可延长至48h。手术时间较短（<2h）的清洁手术，术前用药一次即可。清洁-污染手术的预防用药时间亦为24h，必要时延长至48h。污染手术可依据患者的情况酌情延长。而本次调查发现围手术期未按要求给药，术前使用抗菌药物者当中术前0.5h～2h给药的患者194例，只占18.30%，其余为术前一天开始用药或手术当日用药。术中使用抗菌药物的患者有9例。术后预防用药时间偏长，术后用药<72h者仅为39.25%。单纯依赖抗菌药物预防感染，忽视无菌操作、手术技巧及营养调整等预防感染的相关支持疗法。
3.3 抗菌药物选用不合理
表现为用药起点较高，价格昂贵，广谱、高档药物使用较多，预防用药首选三代头孢菌素及不合理的联合用药。围手术期预防性使用抗菌药物，原则上应尽量使用第一代头孢菌素，如头孢唑啉，而避免使用第三代头孢菌素，本次调查第三代头孢菌素占预防用药率的41.79%，并发现有抗菌药物应用剂量过大、配伍缺陷及不按药代动力学原则给药现象。原因多考虑与主观认知程度有关，包括药物使用的利益驱使作用。从感染学角度分析：手术切口部位感染主要是由G+ 杆菌引起，三代头孢菌素是针对G-杆菌作用强的广谱抗生素。所以，手术预防感染应选用对G+ 杆菌作用强的，对G-杆菌兼有作用的一、二代头孢菌素类抗菌药物。
4 讨论
预防手术所致的感染，强调的是在手术操作时机体组织中的抗菌药物浓度保持在有效杀菌水平，手术结束后则应尽快停用抗菌药物。长时间预防性应用抗菌药物不但失去了预防的意义，而且还有可能诱发更为严重的难治性感染。本次调查结果提示，要提高围手术期抗菌药物使用的合理性，必须严格掌握预防性和治疗性应用抗菌药物的区别；各类手术用药指征；选择合理的预防用药时机及时间；教育医务人员通过提高手术技巧、缩短手术时间，严格无菌操作及良好的术后护理技术，预防术后可能发生的继发感染，缩短术后抗菌药物使用时间。只有这样，才能引导围手术期抗菌药物应用向合理化方向发展。
参考文献：
[1] 谭毓铨，黎沾良.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）.中华外科杂志，2003，41（7）：553-554.
[2] 鲍引娟.我院抗生素不合理应用处方分析[J].中国药业，2002；11（12）：50-51
[3] 夏国俊.抗菌药物临床应用指导原则宣贯手册[M].北京：中国中医药出版社.2004，145
[4] 史占军，张亚莉，景宗森，等.规范化与长期应用抗生素预防术后伤口感染的效果对比[J].中华医院感染学杂志，2003；13（1）：57-59
[5] 许玉珍.抗生素在骨科围手术期用药与手术后常规用药对预防术后感染的疗效比较[J].中国现代应用药学杂志，2003；20（5）：422-424
