[摘要] 目的 对难治性哮喘患者经气管镜肺泡灌洗液（BALF）病原体培养结果进行分析，以了解病原体分布及药物敏感性，指导抗菌药物治疗。 方法 选取常规治疗无效的支气管哮喘患者60例行支气管肺泡灌洗术治疗，行BALF细菌培养及药敏试验。 结果 60例患者BALF细菌培养阳性32例（53.3%），其中革兰阳性球菌17例（53.1%），革兰阴性杆菌11例（34.4%），真菌4例（12.5%）。11例初始抗感染药物治疗效果不佳的患者，根据BALF培养结果调整治疗，均取得良好疗效。 结论 支气管哮喘患者合并感染的病原体分布与社区获得性肺炎相似，以球菌占多数，BALF培养是获得病原体的有效方法。
[关键词] 支气管哮喘；纤维支气管镜；肺泡灌洗液；病原体
[中图分类号] R562.25 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）11-0047-02
细菌、真菌及支原体、衣原体、病毒感染是引起支气管哮喘急性发作的常见诱因。临床上有些哮喘病人虽经常规治疗仍疗效欠佳。在控制欠佳的哮喘患者中，气道内的细菌感染与气道高反应性相关[1]。有研究表明[2]，重症哮喘难治或病情反复的主要原因有广泛气道黏液栓形成，真菌、耐药细菌感染等。有学者应用纤支镜行支气管灌洗解除哮喘患者气道黏液栓取得了较好疗效[3]。为研究难治性哮喘患者的感染病原体，本文选取符合条件的支气管哮喘患者行支气管肺泡灌洗术治疗，并行肺泡灌洗液（BALF）细菌培养及药敏试验以指导治疗，取得了较好疗效，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 病例选择
选择我科于2010年12月～2012年12月收治的支气管哮喘患者60例，均符合中华医学会呼吸病学分会制定的支气管哮喘防治指南诊断标准[4]，参照指南治疗方案进行常规治疗无缓解，行支气管肺泡灌洗术治疗。其中男33例，女27例，年龄27～69岁，平均（46±13.6）岁。支气管哮喘病史3～40年，平均（12±8.7）年。入院后予雾化吸入沙丁胺醇，静注甲强龙、静滴氨茶碱以及吸氧、抗感染、祛痰治疗，但经过72 h以上治疗，症状仍无明显缓解，诉喘憋较重，痰液黏稠，不易咳出。查体肺部听诊呼吸音减弱，可闻及较多哮鸣音及痰鸣音。肺功能示重度至极重度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阳性。
1.2 操作方法
术前常规检查出凝血时间、血常规、血气分析、心电图。为预防气管镜操作诱发哮喘发作，术前15 min雾化吸入沙丁胺醇（万托林）0.2 mL，布地奈德（普米克令舒）2 mg，静注甲强龙40～80 mg。麻醉方法：均采取局麻，术前予1%丁卡因喷喉，2%利多卡因5～10 mL雾化吸入，进镜后经纤支镜孔道注入2%利多卡因2～5 mL。术中持续心电监测心率、血压、呼吸频率和血氧饱和度。经鼻进镜，先充分吸引镜下所见痰栓，然后选取痰栓较多叶段1～2个进行支气管肺泡灌洗术。灌洗液为37℃的生理盐水，每次灌洗量20 mL，总量150～200 mL，灌洗液送微生物室行培养及药敏试验。镜下注入盐酸氨溴索30 mg化痰治疗。所用药物：沙丁胺醇雾化溶液：5 mg/mL×20 mL/瓶（葛兰素史克公司）；甲强龙：40 mg/支（辉瑞投资有限公司）；盐酸氨溴索注射液：15 mg/支（勃林格殷格翰药业有限公司）；布地奈德溶液：1 mg/支（阿斯利康制药有限公司）。
1.3 观察指标
对BALF培养结果及药敏试验进行分析，统计各菌种所占比例，并记录药物敏感性以指导抗菌素治疗。细菌鉴定使用Walk-Away-40全自动细菌鉴定仪（美国Dade公司），真菌使用法国科玛嘉念珠菌显色培养基及生物梅里埃API20CAUX鉴定，用K-B法进行药敏试验。治疗前1 d及治疗后1～6 d观察患者的临床表现、肺功能、包括用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气容积（FEV1）、呼气峰流速（PEF）等。
1.4 统计学分析
采用SPSS12.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，对治疗前后肺功能结果进行配对t检验，P﹤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
60例患者均安全、顺利完成支气管肺泡灌洗术操作，治疗后24～72 h，肺功能指标有显著改善，患者治疗前后FVC、FEV1、PEF差异有统计学意义，肺功能变化见表1。60份BALF培养结果显示，培养阳性32例，占53.3%。其中革兰阳性球菌17株，占培养阳性菌株的53.1%，革兰阴性杆菌11株，占34.4%，真菌4株，占12.5%，培养阴性 28例，占46.7%（见表2）。
药敏试验：17株革兰阳性球菌，未见耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）菌株，对苯唑西林、头孢噻肟、万古霉素敏感率为100%，对氨苄西林、左氧氟沙星、红霉素敏感率分别为76.5%、70.6%、23.5%；11株革兰阴性杆菌，未见产超广谱β内酰胺酶（ESBL）菌株，对头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南/西司他丁敏感率为100%，对丁胺卡那霉素、环丙沙星、哌拉西林、头孢曲松敏感率分别为81.8%，54.5%、36.4%、27.3%；3株白色念珠菌均对氟康唑敏感，1株烟曲霉对两性霉素B敏感。BALF标本送检3 d后回报结果，此时17例患者仍有咳脓痰、胸闷、憋气、发热等感染症状，其中11例BALF培养阳性，根据培养结果调整抗生素及抗真菌药物治疗，均取得良好疗效，调整抗感染药物治疗后3 d患者的症状、体征均有显著改善。
3 讨论
支气管哮喘是呼吸道常见疾病，但其病因和发病机制还未完全阐明。呼吸道感染是引起哮喘发病的重要因素，包括病毒、衣原体、细菌、霉菌等感染。在我国基层医院，常常起始治疗就应用抗生素，导致抗生素的滥用，有条件的医院可行痰培养加药敏试验检查，以指导抗生素的选择，然而痰培养结果易受口腔正常菌的污染，应用BALF培养可提高培养结果的准确性，更好的指导抗感染治疗。在肺部感染性疾病如肺炎、支气管扩张、肺脓肿等疾病中，纤支镜肺泡灌洗应用较多，而在支气管哮喘患者，国内外较少见纤支镜应用报道。对于支气管哮喘急性发作合并感染的病原体也很少有资料总结。早年有学者认为哮喘是支气管镜检的禁忌证[5]，但近年来国外有学者为研究哮喘的发病机制，给予患者支气管扩张剂和激素抗炎预处理后，曾为哮喘患者行纤支镜检查[6]。本组患者经充分术前准备及术中监测，无一例发生危及生命的严重并发症。本组研究表明，在32株哮喘患者BALF培养阳性病原体中，以革兰阳性球菌占多数，其次为革兰阴性杆菌，并有真菌出现。培养细菌均对常用抗生素保持敏感，如青霉素类、头孢菌素、氟喹诺酮类等，未见多重耐药菌产生。11例初始抗感染药物治疗效果不佳的患者，根据BALF培养结果调整抗生素及抗真菌药物治疗，均取得良好疗效。
细菌感染引起哮喘发病的机制目前还不明确，主要认为与以下几方面有关[7]：①细菌内毒素能通过受感染的支气管粘膜上皮增加气道高反应性。②细菌感染引起的炎症反应通过辅助T 淋巴细胞及其产生的细胞因子引起气道高反应。③气道黏膜下层有感觉神经受体和迷走神经受体，细菌感染引起炎症反应导致气道黏膜受损害，黏膜上皮脱落，感觉神经受体暴露，易受到刺激引起反射性支气管痉挛和咳嗽。④细菌抗原可通过免疫机制诱发哮喘。值得注意的是真菌感染，尤其是1例烟曲霉，该患者诊断为变应性支气管肺曲霉病（ABPA），加用伊曲康唑治疗后好转。空气中存在的曲霉属、链孢霉属，近年来被证实为重要的过敏原。白色念珠菌主要存在于消化道和阴道壁，也是哮喘过敏原之一[8]。必须说明的是，本组病例培养未进行细菌定量分析，培养阳性并不一定代表感染，加上肺泡灌洗也难免受到污染，其准确性不如防污染毛刷标本，故培养结果仍需结合患者临床表现进行治疗。本组病例培养阴性占46.7%，考虑原因有：①确实非感染因素引起哮喘发作。②病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体等非典型病原体引起哮喘发作。已有大量研究报道病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体等非典型病原体与哮喘发作存在密切关系。③应用广谱抗生素后导致细菌培养阴性。本组患者入院后，参照指南予常规治疗，但哮喘症状缓解不明显。痰栓、黏液栓引起支气管阻塞，导致患者气道因哮喘痉挛引起的狭窄更加明显，对内科药物治疗无反应。经支气管镜行灌洗可直接解除痰栓、黏液栓阻塞气道，并且可以减少气道中的感染细菌负荷量，缩短抗生素疗程。本研究表明，支气管哮喘患者合并感染的病原体分布和社区获得性肺炎相似，以球菌居多。因此，参照社区获得性肺炎治疗指南经验性应用抗生素是可行的，然而，当初始抗生素治疗无效时，要积极寻找病原体，BALF培养是获得病原体有效的方法。
[参考文献]
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（收稿日期：2013-02-21）
