计划系统或Remebot手术计划系统行电极植入路径规划。电极植入数量、位置和规格根据患者症状及EEG、PETCT、MEG等数据经神经外科、神经内科联合讨论确定（图1）。所用颅内电极均使用法国Alcis公司立体定向脑深部热凝电极。患者取仰卧位或侧卧位，气管插管全身麻醉条件下以Mayfield头架固定头部，同时锁定手术床高度，将手术床遥控器关闭。患者头部注册完毕后，消毒铺巾。对照组患者使用传统铺巾方式，即使用神经外科开颅孔单完成铺巾（封三图12A）。实验组患者使用改良铺巾方法（封三图12B），即四块小巾铺巾完成后使用两块大单重叠覆盖完成铺巾;在机器人机械臂引导下完成经皮露骨钻孔、单极电凝灼烧硬膜、导向螺钉固定，计算电极植入长度后经探针导向植入电极至靶点位置。全部电极植入完成后撤离机器人系统，松解头架手术结束。
1.2.2 评估电极植入精度 所有患者均于手术完成当天或次日行第二次1 mm CT薄层扫描。术后CT影像数据与术前影像数据融合，确定实际电极植入位置。测量实际电极植入位置与术前电极规划位置的距离，确定植入精度。
1.3 统计学方法
采用SPSS 23统计学软件进行分析，选取所有患者植入的杏仁核电极的精度数据，样本量的计算参考以往相关资料，选择α=0.01，β=0.02，两组样本资料不符合正态分布，对两组患者进行Levene检验，两组患者不具备方差齐性，两组样本进行两独立样本秩和检验，连续性资料，表达方式以中位数M（P25，P75）表示，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 59例患者共植入杏仁核电极70根精度的比较
术前计划植入70根，实际植入70根，成功率100%，见表 2。两组患者数据不符合正态分布，实验组患者杏仁核电极最小误差0.28 mm，最大误差4.22 mm，对照组患者杏仁核电极最小误差0.54 mm，最大误差9.82 mm，进行上述统计学分析可以得出实验组杏仁核电极中位误差1.33（0.71，1.82）mm，对照组杏仁核电极中位误差1.47（1.04，3.59）mm，两者行秩和检验，有显著统计学差异（P=0.036<0.05）。对两组患者进行Levene检验，得到假定等方差F值为15.537，显著性为0.000，两组患者不具备方差齐性。实验组34例，对照组25例。部分患者行双侧杏仁核电极植入，测量数据有两个。未植入侧数据缺省。实验组患者杏仁核电极最小误差0.28 mm，最大误差4.22 mm，平均1.34 mm，标准差0.81，中位误差1.33（0.71，1.82）mm;对照组杏仁核电极最小误差0.54 mm，最大误差9.82 mm，平均2.38 mm，标准差为2.03，中位误差1.47（1.04，3.59）mm。
2.2并发症
所有患者均无硬膜外出血、硬膜下出血或脑内出血等并发症。
3 讨论
立体定向技术结合了三维影像和神经导航系统，在神经外科广泛应用;通过立体定向技术将电极等植入到脑内靶点，就是立体定向脑电图（SEEG），这个概念成型于上世纪50年代的法国Saint Anne医院[4]。Talairach使用当时已经成熟的脑室造影技术，确定AC、PC点的位置，结合Talairach图谱，将电极植入到感兴趣脑区，实现解剖-电-临床相结合的临床思路来诊断癫痫。但电极只能采用水平入路，且由于个人血管的变异带来的出血风险，使得此项技术的应用受到很大限制。至70年代出现CT与MRI技术之后，随着对神经及血管解剖结构更加直观而清晰的认识，立体定向技术得以进一步发展[5]。SEEG技术便是其中最重要的应用之一。随着框架坐标系统的应用，SEEG得以推广。目前使用较多的框架系统如Leksell等，实现了电极的多角度植入。随着医学工程技术和影像技术进步，出现了机器人辅助下SEEG电极植入。意大利米兰Niguarda医院癫痫中心，是第一批使用机器人引导下SEEG电极植入的实践者，使用Neuromate机器人代替传统框架系[6]。我院神经外科于2015年7月开始使用ROSA机器人取代既往Leksell框架行SEEG电极植入。其后参与国产Remebot机器人临床验证课题，对机器人辅助SEEG工作积累了丰富经验。SEEG电极植入可能有出血感染等并发症，出血可能为硬膜外出血、硬膜下出血、脑内出血等。在Cardinale报道的一组病例中，报道此类并发症发生率为2.6%[7，8];Gonzalez-Martinez報道的另一组病例中，并发症的发生率为2.5%[9];最近Mullin的一篇Meta分析中提到，SEEG电极植入的并发症发生率为1.3%[10]。轻微的出血症状较轻，可能仅仅为头晕、头痛甚至没有症状，严重的出血并发症可能会引起脑疝等危急情况[11]。在手术前的电极路径规划中，根据血管情况选择安全可靠的电极植入路径，能够在很大程度上避免电极触碰损伤路径周围血管，从而避免颅内出血并发症。高精度的电极植入能够确保手术规划顺利实施[12]。实际操作过程中，电极实际植入位置与计划目标位置之间会有一定的误差。在毛之奇报道的一组ROSA机器人引导下SEEG病例中，电极植入的平为均误差（3.65±1.82）mm[13];有研究报道使用Neuromate机器人引导下SEEG病例的电极植入平均误差为（2.04±1.31）mm;Varma报道的22例使用Neuromate机器人引导下立体定向手术的平均误差为3.9 mm[14]。造成误差的因素有很多，如术者操作熟练程度、机器人辅助系统自身精度、注册方法差异、钻孔过程中的钻头滑动、头架固定系统的弹性形变等[15]。
在本回顾性研究中，电极路径的设计和植入手术均由同一经验丰富医疗小组完成，基本可以排除经验不足可能带来的精度影响。使用的立体定向钻头有一定弹性，在植入过程中，钻头如果与颅骨法向量夹角过大，可能会使其在颅骨表面滑动，从而改变电极植入方向。电极植入脑内长度越大，这种方向偏差带来的影响会越大。本中心的电极植入操作中，此电极入路较为固定，在不同患者之间变动较小，且植入方向与颅骨表面法向量之间的夹角比较小且相对固定，不易引起钻头滑动，能把不同患者钻孔过程中的钻头滑动差异造成的精度影响降到最低。故而在本回顾性研究中，选择杏仁核电极作为精度统计的测量标准。使用机器人辅助SEEG电极植入时，多使用Mayfield头架或者Leksell头架固定患者头部。由于Mayfield头架力臂比较长，在外力作用下，会引起不可忽视的弹性形变[16]。在常规开颅手术中，这种头架固定系统的弹性形变对手术没有影响，所以其影响往往为人忽略。在机器人辅助SEEG电极植入过程中，患者信息注册完成后进行消毒铺巾工作。不恰当的铺巾方式会给头架系统带来一定作用力，这会带来额外的精确度损失。经过分析和实际观察，我们注意到在使用Mayfield头架系统固定患者头部之后，并不完全稳固。在外力作用下金属构件有弹性形变，患者头部会有微小移动。经粗略测量，在没有连接机器人的情况下，头架移动甚至可能会超过1 cm。连接机器人连接臂能增加稳固性，将可移动范围减少到毫米级别。患者头部注册是在完成固定之后，此时患者头部并没有额外的作用力。注册完成之后进行消毒铺巾，不恰当的铺单手法会增加一个额外的力量，使得本已固定头部的头架系统产生弹性形变而移动，且难以判断移动方向。这种移动在行神经外科开颅手术时，是没有影响的。但是在精确度要求极高的立体定向手术中，这种级别的头部移动是不能忍受的。尤其是植入路径周围可能会有血管或其他重要组织。使用传统开颅孔单铺单，会给予头架系统一个外力，使用改良方式铺单，能很好地避免这种作用力，从而减少患者头部移动，提高电极植入精度。此外需要注意的是，Mayfield头架系统并不是为立体定向手术量身定做的头架，因此在使用过程中会出现一些意料之外的问题。除了弹性形变之外，头架本身的稳固性也值得怀疑。在实际使用过程中，我们观察到患者在Mayfield头架三钉固定之后仍然会有一定的活动度，使用四钉小儿头架代替之后，并不能解决活动度问题。使用Leksell四钉框架固定患者头部，可以比较完美解决活动度问题，但也会给连接系统带来更大的弹性形变移动。而且，Leksell头架的固定也是个繁琐的过程，植入过程中可能会影响个别电极的植入[17]。患者电极植入手术结束时，取下Leksell头架过程中，可能会触碰到导向螺钉而引起螺钉脱落甚至断裂的危险。而且，Leksell头架很难完成符合规格的消毒，使得患者可能承受额外的感染风险。
由本研究中可知，使用改良铺巾方法，减少手术铺单过程中头架形变造成的患者头部移动，可以有效提高SEEG手术精度。改良铺巾方法除了适用于SEEG手术之外，也可以应用于其他立体定向手术，如神经导航手术、颅内血肿清除、DBS、颅内病变活检等。通过分析改良铺巾方法的原理，我们也不难推出如果使用更加轻便的无纺布来代替消毒单铺巾，相信也可以取得相应的精度提升，能够减少立体定向手术患者头架的额外受力，就能够减少形变，从而提高手术精度。
机器人引导下立体定向电极植入是未来的方向。可以给手术带来便利。在实际操作过程中，仍然会有一些不能预料到的实际问题。与使用传统开颅孔单相比，使用改良铺巾方法能够切实有效地提高杏仁核电极的植入精度，提高整体立体定向手术的精度。在实践中不断提出问题，分析问题，解决问题，才能够使得手术精度不断提高，手术技术得到不断磨练，同时使得医护配合默契程度不断提高，给患者更好的安全保障和最佳的治疗效果。
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