【摘 要】目的：通过对现有教学查房模式研究，探索适合放疗科的教学查房模式。方法：定义教学查房，比较目前现有教学查房模式的优点。结果：目前现有教学查房模式不适合放疗科。结论：放疗科应结合自身特色建立适合自己的教学查房模式。
【关键词】教学查房模式；放疗科；思考
【中图分类号】R192.6 【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2012）06-0485-02
临床医学是一门需要将理论与实践密切结合、实践性极强的学科，教学查房是医学生临床实习的重要一环[1]，是培养实习医生为主体、兼顾低年资临床医生临床能力的重要手段，通过问诊、查体等基本操作以及对临床各种辅助资料做出分析，从而得出诊断、鉴别诊断和治疗方案，围绕着病例展开讨论并介绍学科的新进展和研究方向，既对学生进行了“三基”的培训，加强了临床思维的培养，又进行了相关知识的传授和医德医风的言传身教；同时，教学查房也是对查房老师综合能力的考核。放射治疗专业是肿瘤治疗学中一门专业性很强的交叉性学科，需要放射物理、放射生物、肿瘤内、外科学等各方面的知识为基础，而医学生在
这些方面理论知识薄弱，进入放疗科临床实习阶段，接触到各种实际问题，很难理论联系实际，在临床诊疗方面更是无从下手。如果我们一味按照传统内、外科的教学查房模式，很难收到效果。而具有放疗科特色的查房模式至今尚未见报道。因此我们希望能探索适合肿瘤放射治疗学的教学查房模式。
1 传统式教学查房方法
教学查房的形式多种多样，以往多采用传统式教学查房模式由带教老师作为主查人，（1）在病床前介绍病人情况；（2）对病人进行系统的体格检查，对医学生进行教学示范并重点突出阳性和阴性体征；（3）现场阅读、识别、分析有关的辅助诊断检查，如心电图、X 线检查、CT 检查等；（4）检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题；（5）进行诊断与鉴别诊断，得出治疗方案；（6）对医学生进行提问，并进行总结。传统式教学查房方法是灌输式教学法。这种教学方法可以按照教学大纲计划顺利完成教学任务，但这是一种被动式的学习方法，因为“教师讲、学生听”的结果是抑制了学生的创造性，自学能力和个性的发展，甚至使学生产生依赖心理及厌学情绪，很难达到提高临床实践能力的目的。
随着医学的发展，专业性越来越强，教学的改革和完善也要求达到更高的教学效果，传统式教学查房模式已无法满足教与学的要求，因此各个教学单位根据自身医院和学科特点，建立了具有一定特色的现代式教学查房模式，现归纳如下：
2 现代式教学查房方法
2.1 以案例为基础的教学查房方法
带教教师根据实习大纲的要求和科室教学计划的安排，选定典型病例，提前一周通知医学生。医学生提前熟悉患者病情，查阅教科书和必要的相关文献资料，通过独立思考与集体讨论等方法，提出分析、判断和处理意见。带教教师书写教学查房教案，以"三基"为重点，辅以新进展新技术，"掌握、熟悉、了解"层次分明、重点突出，注重实习生观察分析能力、理论联系实际能力以及临床思维能力的培养。采用这种教学查房方法后有教学医院称实习生赞同率96.78%[2]。
2.2 以问题为基础的教学查房方法
以问题为基础的教学方法（Problem-based learning，PBL）是20世纪60年代末由美国神经病学教授Barrows首创，最初主要用于医学教育，目前，PBL教学模式已应用于许多高等院校的各个学科领域[3]。采取 PBL 的教学查房模式，既能提高医学生的学习兴趣，达到理想的教学效果，也能培养带教医师临床洞察力及分析问题、解决问题归纳总结的能力[4]。查房当日一般在示教室由医学生汇报病例后直接到病人床边进行现场查房。通过启发式教学，结合病例提出问题，以问题为中心围绕如何解决问题展开讨论。优点:提高医学生作进一步诊断和解决问题的兴趣，充分调动其学习积极性；锻炼了医学生口头总结病情的能力；让医学生在参照中找出自己的疏漏、失误和差距，独立思考。最后带教医师作归纳、总结，并介绍有关该病的国内外最新研究进展[5]。结束查房时，适当提出一些相关的思考题，让实习生带着问题复习查房所涉及的相关知识，获取一套完整的知识链，获得更好的收效。
2.3 以目标为基础的教学查房方法
根据总体目标，确立查房内容和查房频率。通过全面评估学生实际知识掌握情况,审阅实习大纲等相关教学文件，选择全院各科中最具典型的、有教学意义的病例，内容涉及各内、外、专科，以该疾病的基本知识、基本理论、基本技能及该领域新进展为主题。每月一次，每次一学时。该内容由教学管理组负责协调、制订出全年教学查房计划表，该计划表经过审核，以会议、通报或计算机网络形式向各科室传达，并根据计划和教学总目标提前准备。承办教学查房科室根据教学查房的总体目标及计划，涉及科室均提前做好相关准备工作，例如明确科室承办人（包括主查人和参加人员），明确该次查房的内容须根据疾病要求选择此病种2～3个知识点作为理论主体，内容不在于多而强调要精，紧扣临床。承办科室须将本月查房的题目、简要病历、拟解决的问题、学生通过本次查房的学习目标等以书面形式上交医院教学组。教学组审核影印下发给所有参加人员，便于参加人员事先进行复习[6]。
2.4 多媒体教学查房方法
由于病人的法律意识和自我保护意识不断增强，在教学查房中要充分尊重患者的选择权、知情同意权、隐私权，所以教学查房的形式可以改为在办公室内进行“多媒体查房”。将以往由医学生口头汇报病史，改为应用多媒体图文并茂的形式汇报病史。采用多媒体技术实现文字、图片、动态图像和声音相结合的全方位互动教学方式，使参加查房的医师更直观地了解患者病情发展过程，以利于抓住重要线索，增强对疾病的认识。教师可以应用多媒体进行病例分析，对疾病诊断、治疗意见，根据具体病例讲解疾病的最新进展。同时根据此病例让学生了解相关的医疗法律知识，使学生不但具有理论与临床实际相结合的能力，而且具有法律意识。也可以根据病例情况将医技或其他辅助科室教师例如影像学教师请进来共同进行教学查房，增强阅片的能力[7]。
2.5 寻证式教学查房方法
循证医学是遵循证据的医学，不同于以往的经验医学。EBM实践方法主要包括以下步骤：（1）提出问题；（2）根据提出的问题查询现有最好的研究证据；（3）评价研究证据的真实性和重要性；（4）结合病人的情况、医生的专业知识，将最好的研究证据应用于临床；（5）评价实施效果把循证医学引入教学查房中，不但把学生由被动的接受知识变为主动的学习，提高循证医学意识，更能够很好的培养学生发散思维及聚合思维能力。同时，在此过程中，提高学生检索医疗文献的能力，及时接触最前沿的医学信息，可启发学生萌发最初过程的临床科研意识，激发学生探求的兴趣和创新的欲望[8]。
2.6 互动式教学查房方法
互动式教学法是以培养学生自主意识和创新能力为目标，在承认学生作为独立的教学主体的前提下，改变传统教学中教师绝对权威的主导地位，创造师生平等交流的课堂气氛，使师生在相互影响和相互活动中产生教学共鸣，实现教学相长的一种教学方法[9]。
2.7 双语教学查房方法
根据英国《朗曼应用语言学词典》所给的定义：双语教学是指在学校里使用第一语言或外语进行各门学科的教学，将学生的外语或第一语言，通过教学和环境，经过若干阶段的训练使之能代替或接近母语的表达水平[10]。实施双语教学是适应我国高等教育国际化趋势的发展需要。是培养具有国际合作意识、国际交流与竞争能力、坚实学科知识的复合型人才的重要途径。在我国医学院校乃至其他院校开展双语教学(中文/英文)己势在必行[11]。
2.8 主角式教学查房方法
教学查房主持人由被主查的医学生担任。这种方法适用于在临床实习阶段已经一段时间的医学生。入科时带领实习生观摩本科和其他科的正规教学查房，以及外院教学查房录像两至三次，并讲授教学查房流程。以后即由被主查实习生主持，其他医学生参加进行。查房前一周由带教老师指定查房病例，所有医学生均进行准备。查房当天到床前由被主查医学生汇报病史，进行体格检查，汇报各项检查结果，得出诊断并进行鉴别诊断。分析治疗原则、下一步应进行的治疗。其他医学生提出问题，被主查医学生回答并介绍本学科或本病新进展。最后由带教老师总结并回答被主查医学生回答不出的问题。这种方法激发了医学生的学习兴趣，有助于医学生综合能力的培养[12]。
2.9 采用标准化患者的教学查房方法
随着患者的自我保护意识不断增强，教学查房中医学生在患者身上进行实践的机会减少。而标准化患者（standardized patient s , SP) 的出现，弥补了临床资源的不足。高年资、具有比较扎实的基础理论知识和临床经验、热爱临床教学工作的本科医生为SP的最佳选择对象。SP是经过训练的特殊“患者”，可以根据患者特点与医学生进行面对面的交流和有效沟通，因此，起着患者和教师的双重作用。SP 解决了患者自我保护意识带来的医学生在问诊及查体动手机会不多的问题[13]。
2.10 阶梯式教学查房方法
这种教学查房法适合于相对固定在一个科室，学习时间相对长的医学生。在刚进入临床实习阶段，以传统的教学查房方法进行两次左右示范，以后的教学查房改变模式，根据病房现有病例、学科特色灵活采取现代式查房方法，但目的还是以教学大纲要求为准。
纵观上述十种现代教学模式，部分精髓值得我们汲取，但如果全部照搬，势必无法突出放疗科特色，收不到应有的教学效果。放疗科是一个临床治疗科室，需要医学生常规参与熟悉患者、治疗患者；放疗科又是一个与医学影像密切相关的科室，需要医学生熟悉解剖知识，能基本进行CT、MRI的阅片，并在患者 CT、MRI图像上勾勒治疗靶区；放疗科还是一个需熟练进行计算机操作的科室。过多将时间和精力放在熟悉、管理患者方面，不能熟练进行影像学资料的阅读和利用计算机勾勒靶区，治疗就无法做到；不熟悉患者病情特点，阅片水平再高，计算机操作再熟练，靶区和处方剂量确定错误，就不可能有好的治疗效果，甚至发生医疗事故。分析了上述放疗科特点，能否利用放疗科影像学资料和治疗计划资料直观、可视、可重复性、可修改的优点，建立适合于放疗科的教学查房模式，还需要我们做进一步思考和探索。
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作者简介：
鞠云鹤（1974年——？），女,汉族，云南大理人，讲师，肿瘤学硕士，主要从事临床肿瘤放射治疗工作。
通讯作者：
秦继勇
