病历摘要
患者，中年男性，主诉：左侧肢体活动不利2个月余。
现病史 患者2015年11月16日6：00许无明显诱因出现头晕、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性呕吐，无视物旋转及视物成双，无肢体活动不利，无饮水呛咳，无意识障碍及二便失禁，遂来我院门诊。查头部螺旋CT未见明显异常。10：00左右出现左侧肢体无力，门诊考虑“脑梗死”，遂收入院治疗。住院期间予尿激酶溶栓、羟乙基淀粉扩容、依达拉奉注射液清除自由基、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集治疗。住院期间查头颅磁共振示“延髓梗死”，经治疗患者病情好转出院，现为求进一步康复治疗收入我病区。
刻下症见：意识清楚，言语流利，精神可，左侧肢体活动不利，纳可，寐安，二便调。
既往史 2型糖尿病病史2个月，现用诺和灵30R，早16 u，晚10 u，餐前30 min皮下注射降糖；高脂血症病史1年；右肾萎缩病史14年；2015年11月在我院住院期间诊断为“后循环缺血、反流性食管炎、胆囊多发结石、慢性胆囊炎”；车祸外伤肝破裂术后14年，术中输血（具体不详）。
体格检查 T 36.5℃，P 70次/min，R 18次/min，BP 115/80 mmHg，意识清楚，精神可，言语流利，高级认知功能粗测正常，精神可，发育可，营养中等，形体适中，步入病房，偏瘫体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、苍白、出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官无畸形，口唇无发绀，咽部扁桃体无肿大，颈部无抵抗，双侧颈静脉无怒张，未闻及颈部血管杂音，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓正常，双肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿哕音。心率70次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，右上腹可见长20 cm手术瘢痕。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
神经系统检查 双侧瞳孔等大同圆，直径约3 mm，光反射灵敏，动眼自如，辐辏反射正常。双侧面部感觉对称，无洋葱皮样感觉减退，咬肌、颞肌对称有力，下颌无偏移，角膜反射存在。双侧额纹对称，示齿口角不偏。双侧听力粗测正常，双侧Rinne试验气导大于骨导，Weber试验居中。腭垂居中，咽反射存在，伸舌不偏。转颈对称有力，左侧耸肩力弱。
关节活动度无明显受限，Brurmstrom分期：左上肢Ⅲ-Ⅳ期，左手Ⅱ期，左下肢Ⅳ期。左侧上肢及左手肌张力增高，改良Ashworth分级1+级，左侧肱二头肌、肱三头肌肌腱反射活跃，桡骨膜反射活跃，左侧膝腱反射、跟腱反射活跃，髌阵挛、踝阵挛阴性。左侧巴宾斯基征阳性，双侧掌颏反射阴性，吸吮反射阴性。指鼻试验、跟膝胫试验因肌力差无法配合完成，Romberg征阴性。舌暗红，苔白腻，脉弦滑。
辅助检查 头颅磁共振（2015年11月16日本院）：延髓梗死（急性或亚急性期）。头颅CT血管造影（2015年11月19日本院）：头颈部动脉硬化表现，双侧颈内动脉海绵窦段、左侧颈内动脉起始段管壁钙化，管腔轻度狭窄；右侧椎动脉纤细，颅内段断续显影，请结合临床；双侧大脑前、双侧大脑中、右侧大脑后动脉管径粗细不均匀，多发局限性狭窄。颈部血管彩超（2015年11月20日本院）：双侧颈动脉粥样硬化，右侧椎动脉远端梗阻？超声心动图（2015年11月20日本院）：左心室顺应性降低。腹部彩超（2015年11月20日本院）：脂肪肝，胆囊多发结石，慢性胆囊炎，右肾萎缩。经颅多普勒超声（2015年11月22日本院）：右侧大脑中动脉狭窄？胸部CT（2015年11月25日本院）：右肺多发陈旧性病变。
中医辨病辨证依据 患者中年男性，以“左侧肢体活动不利”为主症，结合症状及舌脉，当属中医“中风”范畴。因患者目前无意识障碍，故辨证为中风——中经络。患者素体痰湿内盛，致使脾失健运，聚湿成痰，痰郁化热，热极生风，终致风痰搏结而发病。风痰流窜经络，血脉痹阻，气血不通故见半身不遂，手足拘急，口舌歪斜；痰浊中阻，清阳不升，故见头晕目眩，舌暗红，苔白腻，脉弦滑为痰瘀阻络之象。本病病位在脑，证属本虚标实。
西医诊断依据
●定位：左侧偏瘫，左侧腱反射活跃，左侧巴宾斯基征阳性，定位于右侧皮质脊髓束，结合头颅磁共振定位于右侧延髓。
●定性：中年男性，糖尿病病史，高脂血症病史，未规律服药，血糖血脂控制不佳，有烟酒史，活动中急性起病，不伴呕吐和意识障碍，头颅磁共振示右侧延髓高DWI信号灶，故定性为动脉硬化性，TOAST分型为小血管闭塞型。
初步诊断 中医诊断：中风，中经络，痰瘀阻络证。西医诊断：①脑梗死恢复期、左侧偏瘫、右侧延髓梗死；②2型糖尿病；③高脂血症；④反流性食管炎；⑤右肾萎缩；⑥胆囊多发结石；⑦慢性胆囊炎。
患者目前的主要问题①脑梗死恢复期。②肢体运动功能障碍：左侧偏瘫，左上肢及左手肌张力增高，左手精细活动能力差。③平衡功能障碍：坐位平衡可，立位静态平衡可，动态平衡欠佳，可独行，步态稳定性差。
康复目标①近期目标：改善各关节活动度，诱发自主活动，提高步态稳定性，提高精细活动能力，提高日常生活能力。②远期目标：回归家庭，回归社会。
诊疗计划：①中医内科二级护理。②低盐、低脂、糖尿病饮食。③完善入院常规检查。④给予营养神经、改善脑循环、卒中二级预防等药物治疗。⑤康复计划：申请物理治疗、作业治疗等康复训练。⑥中药汤剂予以化痰通络汤加减，以化痰通络。
第1次查房（入院第1天）
住院医师 汇报患者病史如上，请上级医师指示。
主治医师 依据患者病史、症状体征、影像学表现及舌苔、脉象，结合目前诊断，应积极给予脑血管疾病二级预防，口服硫酸氢氯吡格雷75 mg，1次/d，抗血小板聚集；皮下注射精蛋白生物合成人胰岛素30R，早16 u，晚10 u降糖。根据患者症状、体征及舌脉，予化痰通络汤加减以熄风化痰，活血通络，药物组成如下：半夏10 g，胆南星9 g，天麻10 g，香附10 g，白术10 g，丹参30 g，酒大黄6 g，天竺黄9 g，茯苓10 g，红花5 g，桃仁10 g，钩藤10 g（后下），僵蚕10 g，全蝎6 g。
另外，患者左侧肢体活动不利，舌暗红、苔薄黄，脉弦滑。中医诊断：中风辨证为中经络，痰瘀阻络证，可应用针刺治疗以调神通络、行气活血。采用金针王乐亭“手足十二针”方为基础，根据辨证取穴。上肢取穴为肩髑、臂牖、曲池、外关、合谷、内关等，下肢取穴为风市、足三里、血海、委中、阳陵泉、太冲等，手指握固选用八邪、后溪等。以针刺为主，平补平泻，留针30min，1次/d。
予理疗、超声波治疗以改善患者肢体活动不利，按摩曲池、手三里、足三里促进患者康复。
积极安排物理治疗、作业治疗等康复训练。向患者及家属进行健康宣教，嘱患者清淡饮食、调畅情志等。嘱患者家属加强护理，注意良肢位摆放，揉捏患肢，预防下肢深静脉血栓等各项并发症的发生。
第2次查房（入院第2天）
住院医师 目前患者按照制定的治疗计划正在进行。请主任医师给予下一步指导。
主任医师 依据患者病史、症状体征、影像学表现及舌苔、脉象，可明确诊断。另外，本病还应与以下疾病相鉴别。
脑出血 多见于中老年人，既往多有高血压及动脉硬化病史，多在活动中急性起病，临床表现为头痛，常伴有恶心、呕吐，意识障碍。头颅CT提示病灶呈高密度病灶，本例患者头颅CT未见明显高密度灶，可排除。
脑栓塞 任何年龄均可发病，多有风湿性心脏病、心房颤动及大动脉粥样硬化等病史，起病急，症状常在数秒及数分钟内达高峰，多为完全性卒中。本例患者左侧肢体活动不利呈进行性加重，目无房颤病史，与之不符，故可排除。
脑肿瘤 患者各年龄都有发病，病程较长，常伴有头痛，病情加重时可有恶心、呕吐，意识障碍。头颅CT可见占位效应明显，增强CT提示占位病灶明显强化，本例患者与之不符，可排除。
患者病灶位于延髓腹内侧，主要为椎体束走行范围，未累及疑核、舌下、迷走等神经核团，故患者主要表现为左侧肢体运动功能障碍，未出现延髓常见的饮水呛咳、吞咽障碍、构音障碍等表现。患者血管条件较差，在目前治疗情况下，需注意做好脑血管疾病的二级预防。
第3次查房（入院第3天）：初次康复评价
住院医师 患者目前血压、血糖控制平稳，排除各项康复禁忌证，可安排物理治疗、作业治疗等康复训练。
主治医师 患者目前主要障碍点是左侧偏瘫，左上肢及左手肌张力增高，左手精细活动能力差，立位动态平衡欠佳，步态稳定性差。
物理治疗师 患者各关节活动度无明显受限，Brunnstrom分期：左上肢Ⅲ～Ⅳ期，左手Ⅱ期，左下肢Ⅳ期。左侧上肢及左手肌张力增高，改良Ashworth分级1+级。患者目前可独立行走，为明显偏瘫步态，左侧下肢负重能力差，负重时间短，双侧肢体协调性欠佳。下一步训练计划：患侧负重练习，核心肌群力量训练，双侧肢体协调性训练。
作业治疗师 患者左上肢Brunnstrom分期Ⅲ～Ⅳ期，左手Ⅱ期，左手可集团屈曲，集团伸展部分完成，精细活动能力差，日常生活活动大部分依赖别人。下一步训练计划：降低左上肢及左手肌张力训练；左手分离动作训练：木钉盘训练等；增强左上肢肌力训练：磨砂板、橡皮泥等；提高日常生活活动能力训练：拧毛巾、穿脱衣服等训练。
主任医师 本患者功能障碍主要表现为左侧肢体运动功能障碍，目前影响患者功能恢复的一大障碍是肌张力偏高，可酌情应用降低肌张力药物；在康复训练过程中要注意抑制患者异常姿势，纠正步态，提高日常生活能力；本患者为中年男性，回归社会意愿强烈，康复过程中要注意患者的心理问题，加强沟通；患者步态不稳，注意避免摔伤。
后记
对于目前康复治疗计划，患者积极配合，病情稳定，康复效果较好，正在制订出院计划。
