摘要：文章结合河北省张家口市的实际情况，对社区医院改革进行了探索。通过了解张家口市交通医院和河北北方学院第一附属医院的现状，探讨了社区服务的发展方向，并据此提出几点建议。
关键词：社区医疗；双向转诊；全科医生
张家口市地处京、普、冀、蒙4省市交界处，东临首都北京，西连煤都大同，北靠内蒙古草原，南接华北腹地。面向沿海，背靠内陆，是沟通中原与北疆，连接东部经济带与中西部资源产区的重要纽带。张家口市行政区划为4区13县，全市总人口440万人，其中城市人口80.3人。2005年末全市户籍总人口450.29万人，其中农业人口319.23万人；非农业人口130.55万人。
按经济普查后修正口径核算，2005年，全市实现生产总值412.87亿元，人均生产总值为9876元。城乡居民收入较快增长，人民生活水平不断改善。据城乡居民住户抽样调查资料显示，2005年，城市居民人均可支配收入为7714元；农民人均纯收入为2329元，。全年城市居民人均消费支出5914元，比上年增长13.8%。城市居民恩格尔系数为37.5%，比上年下降2.2个百分点。农民人均消费支出1909元，比上年增长24.8%。
卫生事业健康发展。2005年末全市拥有各类卫生机构（不含诊所）319个，卫生技术人员1.29万人。其中执业医师4126人，职业助理医师1133人。卫生机构实有床位数1.13万张。全市拥有医院66个，床位8193张，卫生技术人员8860人，其中职业医师2929人。张家口市确定今年内实现全市每个街道至少有1所社区卫生服务中心（站）、社区卫生服务人口覆盖率达到70%以上的目标。
一、调查实例
走访张家口劳动保障局、张家口市交通医院和河北北方学院第一附属医院。搜集张家口市交通医院2005年财务经营分析和河北北方学院第一附属医院基本情况。本研究以调查走访、深度访谈的实证研究方法为主，同时结合文献分析、规范分析方法。
（一）张家口市交通医院
张家口市交通医院是张家口市集团运输公司的下属医院，是企业自办医院，是在张家口地区办得比较成功的社区医院。交通医院在2005年2月成为全市离休干部医保定点医院。交通医院床位数80（其中有含卫生间高级病房4套），日门诊量50人次，4个临床专业科室，5个医技科室。在职职工50人，其中卫生技术人员40人，占80%（见图1）。
交通医院以内科业务收入为主要收入科室，在内科就诊的病人中78%为50岁以上中老年人，其患慢性病的病种分布为冠心病、高血压、糖尿病、慢支炎、脑血管疾病等病种为主，其他疾病只占22%。
在2005年，交通医院实现业务收入136.96万元，其中药品差价同比增长20.73%。医院在2005年10月新购价值53万元的医疗设备彩色B超机，B超收入同比增长26.11%。管理费用支出117.67万元。收支结余10.29万元，同比增长85.28%。
（二）河北北方学院第一附属医院
河北北方学院第一附属医院是全市规模最大，科系齐全，设备先进，技术水平较高，专家荟萃，集医疗、教学、科研、预防、康复为一体的大型省级综合性教学医院，经评审批准为三级甲等医院和国家级爱婴医院。
医院占地面积45000平方米，建筑面积58000平方米，医院编制开放病床700张，医院有19个住院病区，17个临床专业科室，15个医技科室，15个临床教研室和5个科研实验机构，年均门诊量40—50万人次，年收治住院病人1.1万人次，医疗服务半径包括河北、山西、内蒙三省区的几十个县区。有进口CT、X线遥控机、彩超、全自动化分析仪及核磁共振机、直线加速器、后装机等固定资产3696万元。河北北方学院第一附属医院在职职工1008人，其中卫生技术人员768人，占78%。（见图2）
二、社区医院改革思路
（一）加大政府投入
改革以来，政府投入到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。1997~1998年低收入国家（人均年收入在1000—2200美元之间）的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26%，中等收入国家（人均年收入2200—7000美元之间）的平均比例为2.25%，而中国只有0.62%。从2004年河北省县（区）社区卫生服务站基本情况知道，上级补助收入为452.5万元，上级补助收入占全部收入的9.4%。可见政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响。医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。
政府应努力改善投资方向，将有限的卫生事业投入，向社区服务倾斜，向预防保健倾斜。要以积极姿态“开门”办社区卫生服务，既容许大、中型医疗机构，也要鼓励企事业单位、社会团体、个人等社会力量举办社区卫生服务，广泛动员社会参与社区卫生服务，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助。
（二）实行社区首诊制
河北北方学院第一附属医院是有17个临床专业科室，15个医技科室，医院编制开放病床700张。张家口交通有4个临床专业科室，5个医技科室，医院床位数80。相比可知，三级甲等医院和社区医院的医疗水平是相差悬殊的。
据统计，95%以上的疾病可在社区卫生机构诊治，但居民怕首诊会漏诊、误诊。于是，无论大病、小病都到大医院诊治，一方面造成群众“看病难、看病贵”，另一方面导致社区医院收入少，给其正常运转带来了困难，从而更难留住或引进人才，形成恶性循环。（见表1）
从表1可知，患者在就诊时，在大医院和社区医疗卫生服务机构的选择上几乎不受任何限制，自己所承担的费用差距也是微乎其微的。因此，很难从政策上将患者导向卫生服务机构。因此要在医疗保险报销的比例上拉开档次，增加对在社区医疗卫生服务机构就诊的报销，让患者在就诊时首先考虑社区医院。真正实现“小病进社区，大病进医院”。
（三）提倡建立双向转诊制度
双向转诊制度，即社区卫生服务机构与区域大中型综合医院、专科医院签订协议，让一般常见、多发的小病在社区卫生服务机构治疗，大病则转向二级以上的大医院，而在大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复则可转至社区卫生服务机构。逐步实现小病到社区，大病到医院的治疗模式。
张家口市卫生局将在二级、三级医院试行医疗机构临床检查结果互认制度。目前各项准备工作正在进行，群众将从2006年6月1日开始享受到这一便民措施。据了解，实施临床检查结果互认工作前提是保证医疗质量和安全。一级医院开展临床检查结果互认工作将在二级、三级医院试点的基础上在条件成熟时开展。张家口市实施临床检查结果互认的医院为河北北方学院附属第一医院、中国人民解放军第251医院（三级医院）；市直、企事业和县区二级医院。
（四）顺应社会的需要
交通医院在2005年2月成为全市离休干部医保定点医院。交通医院床位其中大部分为老年病人长期占用。
社区医院不仅具有提供舒适的生活环境的责任，还承担了健康教育、慢性病监测、老年人健康照顾和保健等责任。这对期望寿命不断增加，老年人口（65岁及以上）以2.7%的速度增加的当今世界，有很深远的影响。尤其在我国计划生育政策下，我国城市实行“一对夫妇只生一个孩子”后出生的一代人，逐渐进入婚龄及育龄，届时我国城市家庭人口将呈现“倒金字塔”型的4：2：1模式，导致家庭护理力量不足，护理负担必将更多由家庭转向社会，特别是社区医疗保健机构。
坚持正确的功能定位和事业性质。社区卫生服务机构要以预防保健和一般常见病、多发病的基本医疗服务为主，实行主动服务、上门服务，不以营利为目的。
（五）加强全科医生培养
张家口市交通医院没有一个正副高级职称卫生技术人员，河北北方学院第一附属医院共有正副高级职称卫生技术人员101人，应形成以三级医院的雄厚技术实力为后盾，推动社区医疗机构的发展。
按每名全科医师服务5000名居民的低限标准计算，全国5亿城市居民至少需要10万名全科医师，目前通过人事部和卫生部资格考试的全科医师仅有3000多人。卫生部将配合有关部门，完善全科医师的任职资格制度，鼓励和引导社区医生向全科医师方向发展。制订专门培训规划，加强对社区现有医师和护士的培训，力争到2010年在社区工作的医护人员，经省级卫生行政部门认可的岗位培训率达到80％以上。同时，加强全科医师规范化培训，有计划地将高等医学院校新毕业的大学生，送到大中型医院和预防保健机构进行规范化培训，培养高素质全科医师。鼓励退休医护人员按有关规定到社区服务，发展壮大社区卫生服务人才队伍。
参考文献：
1、葛延风.中国医疗改革违背了卫生事业发展的基本规律[J].健康大视野,2005(8).
2、仇雨临.中国医疗保障体系的现状与完善[J]，北京市计划劳动管理干部学院学报,2004(3).
3、张亚东,郭炜,卢才武.电费付费原理与医疗保障体系层次的划分[J].华东经济管理,2003(6).
（作者单位：河北大学）
