【摘要】 目的：分析泌尿外科住院感染发热患者病原菌的临床特点，指导合理用药。方法：2012年1月-2014年6月笔者所在医院泌尿外科收治120例住院感染发热患者，收集患者发热热型、体征、血尿常规、血降钙素原和细菌培养等临床资料，比较革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌和真菌的临床感染特点。结果：84例患者为革兰阴性杆菌感染，30例为革兰阳性球菌感染，6例为真菌感染，所有患者均采取早期经验使用抗生素，后期根据药敏结果调整抗生素方案，所有患者均一期治愈出院。结论：感染早期根据病原菌的临床特点，尤其在病原菌药敏结果未知情况下，可以预判病原菌种类和合理指导用药，阻止感染恶化，提高疾病治愈率。
【关键词】 感染； 发热； 病原菌； 抗生素
中图分类号 R69 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）16-0022-03
【Abstract】 Objective：To analyze the clinical characteristics of pathogenic bacteria infection fever patients hospitalized in the Department of Urology，and guiding the rational use of drugs.Method：From January 2012 to June 2014 in our hospital，120 cases of hospital infection in patients with fever，collected from patients with fever type，physical signs，blood and urine routine，blood procalcitonin and clinical data of bacterial culture，gram positive cocci clinical characteristics of infection，gram negative bacteria and fungi.Result：84 patients with gram negative bacillus infection，30 were gram positive cocci infection，
6 cases of fungal infection，all patients took early experience antibiotic，according to the drug sensitivity results adjusted antibiotics scheme，all the patients were cured and discharged a period.Conclusion：The early infection according to the clinical characteristics of pathogenic bacteria，especially in pathogen susceptibility results unknown circumstances，can predict pathogens and rational medication guide，prevent infection worsens，improve the cure rate.
【Key words】 Infection； Fever； Pathogenic bacteria； Antibiotics
First-author’s address：General Hospital of the Yangtse River Shipping，Wuhan 430010，China
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.16.011
传统观点认为泌尿外科感染为革兰阴性杆菌感染占据多数，但近年来革兰阳性球菌感染有上升趋势，早期合理用药尤为重要。总结笔者所在医院120例泌尿外科感染发热患者病原菌临床特点，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年1月-2014年6月笔者所在医院泌尿外科收治的120例住院感染发热患者，女80例，男40例，平均年龄（48±5）岁，发热病程2～10 d，发热前使用抗生素治疗者40例，未使用抗生素80例；带有引流管共60例，其中尿管20例，双J管10例，肾造瘘管10例，膀胱造瘘管10例，腹膜后引流管6例，尿流改道集尿袋4例。所有患者入院后、发热初始立即留取血、尿标本行血常规、血培养、血降钙素原、尿常规和尿培养等检查。
1.2 方法
早期拟诊革兰阳性球菌感染使用头孢硫米2 g，静滴，每12小时1次，或万古霉素0.5 g，静滴，每8小时1次。怀疑肠球菌用利奈唑胺600 mg，静滴，每12小时1次。早期拟诊革兰阴性杆菌感染使用强林坦2.5 g，静滴，每12小时1次，或亚胺培南1 g，静滴，每8小时1次。早期拟诊为真菌感染，使用依曲康唑0.2 g，静滴，每12小时1次。所有患者后期根据药敏结果调整抗生素方案。
1.3 疗效判定标准
热退未发热3 d以上，伤口无分泌物，引流管通畅，液体不混浊，复查血常规、血降钙素原和细菌培养结果指标正常。
2 结果
30例患者拟诊革兰阳性感染者，后期细菌培养结果20例为球菌（血培养阳性8例，尿培养阳性12例），其中金黄色葡萄球菌8例，表皮葡萄球菌8例，溶血性链球菌4例，10例未培养出细菌。84例拟革兰阴性杆菌感染者，后期细菌培养结果60例为革兰阴性杆菌（血培养阳性25例，尿培养阳性35例），其中大肠杆菌40例，肺炎克雷伯杆菌12例，铜绿假单胞菌8例，24例未培养出细菌。6例拟诊真菌感染者，后期培养结果4例为白色念珠菌（血培养阳性1例，尿培养阳性3例），2例未培养出病菌。所有患者经早期抗生素经验用药，后期根据药敏结果调整方案，均一期治愈出院。
3 讨论
泌尿外科住院感染发热患者原因众多，以泌尿系生殖系感染为主[1]，包括导管相关感染、切口皮肤感染和梗阻感染等，多数初始症状为发热，如果感染控制不佳，则很易扩散导致脓毒血症，甚至危及生命。针对泌尿外科最常见的几种病原菌，本研究分析并总结临床感染特点如下。
3.1 金黄色葡萄球菌
寒战少见，多为高热，稽留热或弛张热，多见于手术切口或造瘘口感染患者，切口、造瘘口皮肤红肿，可伴黄色黏稠分泌物，局部压痛明显，皮疹多见，肢冷紫绀少见，感染性休克发生晚，持续时间短；血常规：白细胞多在14×109/L以下，中性粒细胞比率75%以下，血小板正常，血降钙素原30 ng/ml以下。治疗使用头孢硫米2 g，静滴，每12小时1次，或万古霉素0.5 g，静滴，每8小时1次，后期根据培养+药敏结果调整用药。
3.2 表皮葡萄球菌
寒战少见，多为高热，弛张热型，多见于手术切口或造瘘口感染患者，切口、造瘘口皮肤红肿不明显，可伴无色分泌物，局部压痛不明显，肢冷紫绀少见，感染性休克发生晚，持续时间短；血常规：白细胞多在14×109/L以下，中性粒细胞比率75%以下，血小板正常，血降钙素原30 ng/ml以下。治疗使用头孢硫米2 g，静滴，每12小时1次，或万古霉素0.5 g，静滴，每8小时1次，后期根据培养+药敏结果调整用药。
3.3 溶血性链球菌
寒战少见，多中等热，午后或夜晚发热，多见于输尿管结石梗阻合并肾盂肾炎患者，感染前1周多有呼吸道或皮肤感染史，皮肤可见瘀点斑，皮疹多见，肢冷紫绀少见，感染性休克发生晚，持续时间短；尿常规可见血尿，蛋白尿，血常规：白细胞多在14×109/L以下，中性粒细胞比率75%以下，血小板正常，血降钙素原30 ng/ml以下。治疗使用头孢硫米2 g，静滴，每12小时1次，或万古霉素0.5 g，静滴，每8小时1次，后期根据培养+药敏结果调整用药。
3.4 大肠杆菌
寒战多见，高热，弛张热或间歇热型，多见于泌尿系感染患者，皮疹少见，肢冷紫绀多见，感染性休克发生早，持续时间长；尿常规可见红白细胞，亚硝酸盐+；血常规：白细胞14×109/L以上，中性粒细胞比率90%以上，血小板正常，血降钙素原30 ng/ml以上。治疗使用强林坦2.5 g，静滴，每12小时1次，或亚胺培南1 g，静滴，每8小时1次，后期根据培养+药敏结果调整用药。
3.5 肺炎克雷伯菌
寒战多见，高热，稽留热或间歇热型，多见于女性泌尿系感染患者，皮疹少见，肢冷紫绀多见；血常规：白细胞14×109/L以上，中性粒细胞比率90%以上，血小板正常，血降钙素原30 ng/ml以上。治疗使用强林坦2.5 g，静滴，每12小时1次，或亚胺培南1 g，静滴，每8小时1次，后期根据培养+药敏结果调整用药。
3.6 铜绿假单胞菌
寒战多见，中等热，不规则热或间歇热型，多见于泌尿系感染患者，皮疹少见，肢冷紫绀多见；血常规：白细胞14×109/L以上，中性粒细胞比率90%以上，血小板正常，血降钙素原30 ng/ml以上。治疗使用强林坦2.5 g，静滴，每12小时1次，或亚胺培南1 g，静滴，每8小时1次，后期根据培养+药敏结果调整用药。
3.7 白色念珠菌
低-中等热，不规则热，口干，口腔可见溃疡或白膜，多见于较长时间留置尿管或造瘘管、长时间使用抗生素治疗、基础疾病多或使用糖皮质激素治疗免疫力低下患者，引流管如尿管、造瘘管引流尿液可见悬浮状浑浊物；血常规：白细胞数正常，中性粒细胞和单核细胞比率多正常，血小板正常，降钙素原5 ng/ml以下。治疗使用依曲康唑0.2 g，静滴，每12小时1次。后期根据培养+药敏结果调整用药。
国内张红梅等[1]学者研究认为引起泌尿外科感染的病原菌中，革兰阴性杆菌感染率为75.7%，阳性菌为22.2%。谷守芳等[2]学者认为败血症细菌分布特点：革兰阳性菌上升，革兰阴性菌下降的趋势，但仍以革兰阴性菌为主。刑铭友等[3]研究100例败血症患者认为病原菌中革兰阳性菌为57%，杆菌为11%，真菌占2%。杨冬梅[4]通过对临床分离的泌尿系感染病原菌株进行药物敏感试验，结果在分离的465例病原株菌中，革兰阴性菌占77.8%，革兰阳性菌占14.7%，真菌占7.5%，革兰阴性菌以大肠埃希菌为主，革兰阳性菌以肠球菌属为主。赵慧等[5]对240例老年患者研究，其中21例发生院内泌尿系感染，老年患者院内泌尿系感染的危险因素较多，且以大肠埃希菌检出率最高。章文[6]研究发现在分离的481株病原菌中，革兰阴性菌占79.2%，革兰阳性菌占13.5%，真菌占7.3%，未发现对亚胺培南、美罗培南、万古霉素和利奈唑胺耐药菌株。本研究结果显示，革兰阳性球菌感染率为25%，说明近年来球菌感染有上升趋势，应该高度重视。研究发现在败血症等全身性细菌感染及真菌寄生虫感染时，在3～6 h即可检测到钙素原（PCT）水平明显升高，在严重细菌感染及脓毒症时，PCT水平可成百倍甚至千倍升高，而当感染被控制后会随之下，而在局部细菌感染病毒感染及非细菌性感染中仅轻微升高[7]。国内顾敏等[8]研究发现当血液中培养出细菌时，革兰阴性菌感染组血清中的PCT水平为（38.4±60.3）ng/ml，革兰阳性菌感染组PCT水平仅为（4.6±7.8）ng/ml，两组PCT水平比较差异有统计学意义，依据ROC曲线将血清中PCT界值设定为5.6 ng/ml时，其鉴别革兰阴性菌与革兰阳性菌感染的灵敏度为73.7%，特异性为81.8%。本研究认为革兰阳性菌感染时PCT多在30 ng/ml以下，而在革兰阴性菌感染时多在30 ng/ml以上，真菌感染PCT一般轻微升高或接近正常。
对于住院感染发热患者，笔者总结的诊治流程如下，（1）快速拟诊病原菌，应用抗生素：根据上述各种病原菌临床特点初步判断是杆菌、球菌、真菌感染，6 h内应用敏感抗生素，严格按照药物半衰期确定使用频次并计算间隔时间，争取做到早期、足量、有效、全身覆盖。（2）检查检验同步配套：同时在应用药物前、畏寒时或刚发热时立即留血、尿、分泌物标本行细菌培养+药敏试验，并且反复多次送检以提高检出率，急查血PCT判断感染程度和预后；可以选择床边彩超、X线行泌尿系生殖系彩超、胸片、腹部正位片等检查初步确定感染灶，进一步明确诊断和鉴别诊断。（3）手术介入操作配合治疗：如结石梗阻合并脓肾行膀胱镜内置双丁管引流或经皮肾穿刺引流，伤口化脓间断拆线引流，捏挤腹膜后腔引流管确保引流通畅。（4）及时调整治疗方案，定期复查：后期根据药敏结果及时调整抗生素方案，并且定期复查血常规、血PCT，血尿培养结果正常，连续3 d未发热可考虑停用抗生素。
综上所述，感染早期根据病原菌的临床特点，尤其是在药敏结果未知情况下，可以预判病原菌种类和合理指导用药，阻止感染恶化，减少细菌耐药，缩短住院时间和减轻患者经济负担，提高疾病治愈率。
参考文献
[1]张红梅，杜红丽，刘洪博，等.泌尿外科住院患者感染病原菌分布特点及耐药性分析[J].现代预防医学，2014，41（1）：158-159.
[2]谷守芳，汪桂霞.成人败血症病原菌感染的菌群分布和临床分析[J].中国明康医学，2006，18（4）：266-267.
[3]邢铭友，丁红芳，黄元成，等.败血症100例致病菌及耐药性分析[J].内科急危重症杂志，2003，9（1）：6-9.
[4]杨冬梅.中段尿病原菌的分离及耐药性分析[J].中外医学研究，2010，8（8）：15-17.
[5]赵慧，陈丽.老年患者院内泌尿系感染临床特点分析[J].中国医学创新，2013，10（10）：113-114.
[6]章文.中段尿培养病原菌的分布及耐药监测[J].中国医学创新，2012，9（9）：99-100.
[7] Nakamura A，Wada H，Ikejiri M，et al.Efficacy of procactonin in the early diagonosis of bacterial infections in a critical care unit[J].Shock，2009，31（6）：587-592.
[8]顾敏，包正军，曾欣荣，等.革兰阳性与阴性菌感染血清降钙素原水平比较[J].中国感染控制杂志，2011，10（6）：449-451.
（收稿日期：2015-02-04） （编辑：程旭然）
