【摘要】 目的：探討血清PCT对革兰阴性（G-）菌感染脓毒症患者的诊断效果。方法：回顾性分析2015年5月-2017年11月在本院接受治疗的脓毒症患者53例的临床资料。按革兰染色分为G+菌组和G-菌组；按感染G-菌种类分为大肠埃希菌组、鲍曼不动杆菌组、肺炎克雷伯杆菌组、铜绿假单胞菌组、其他G-菌组；按感染部位分为肺部组、腹腔组、泌尿系统组、其他部位组。比较G+菌和G-菌组白细胞、CRP、PCT水平；将大肠埃希菌组分别与鲍曼不动杆菌组、肺炎克雷伯杆菌组、铜绿假单胞菌组、其他G-菌组PCT水平进行比较；将肺部组分别与腹腔组、泌尿系统组、其他部位组PCT水平进行比较，并对PCT比较差异有意义的感染部位组进行不同菌种感染所占例数比较。结果：G+菌感染14例，G-菌感染39例（大肠埃希菌感染17例，鲍曼不动杆菌感染9例，肺炎克雷伯杆菌6例，铜绿假单胞菌4例，其他G-菌感染3例；肺部感染21例，泌尿系统感染8例，腹部感染7例，其他部位感染3例）。G+菌和G-菌组白细胞、CRP水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；G-菌组PCT水平明显高于G+菌组（P<0.05）；大肠埃希菌组血清PCT水平高于鲍曼不动杆菌组（P<0.05），但与其他组比较差异无统计学意义（P>0.05）；肺部组PCT水平低于泌尿系统组（P<0.05），但与其他部位比较差异均无统计学意义（P>0.05）；泌尿系统组感染大肠埃希菌占比高于肺部组，感染鲍曼不动杆菌占比低于肺部组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；泌尿系统组与肺部组感染的其他G-菌种比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：血清PCT可作为G-菌感染脓毒症患者的诊断依据，并以此诊断感染G-菌种和感染部位。
【关键词】 脓毒症； PCT； 革兰阴性菌； 诊断
【Abstract】 Objective：To investigate the diagnostic value of serum PCT in sepsis patients with Gram-negative bacteria infection.Method：The clinical data of 53 patients with sepsis treated in our hospital from May 2015 to November 2017 were retrospectively analyzed.According to Gram stain，they were divided into G+ bacteria group and G- bacteria group，according to the G- bacteria type of infection，the G- bacteria group were divided into Escherichia coli group，Acinetobacter baumannii group，Klebsiella pneumoniae group，Pseudomonas aeruginosa group and other G- bacteria group；according to the site of infection，the G- bacteria group were divided into lung group，intraperitoneal group，urinary system group and other groups.The levels of leukocyte，CRP and PCT in G+ and G- bacteria groups were compared，PCT levels in Escherichia coli were compared with those of Acinetobacter baumannii，Klebsiella pneumoniae，Pseudomonas aeruginosa and other G-bacteria groups.PCT levels in lung group were compared with those of abdominal cavity group，urinary system group，and other sites respectively，and PCT comparison of the infection sites with significant difference，the number of different strains infected were compared.Result：14 cases of G+ bacteria infection and 39 cases of G- bacteria infection （17 cases of Escherichia coli infection，9 cases of Acinetobacter Bauman infection，6 cases of Klebsiella pneumoniae，4 cases of Pseudomonas aeruginosa，3 cases of other G- bacteria infection；21 cases of pulmonary infection，8 cases of urinary system infection，7 cases of abdominal infection，3 infection in other parts）.The levels of leukocyte and CRP in G+ and G- bacteria groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）；the PCT level in G- bacteria group was significantly higher than that of G+ bacteria group（P<0.05）.The PCT level of Escherichia coli group was higher than that of others （P<0.05），but compared with other bacterial groups，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The PCT level in lung group was lower than that of urinary system group（P<0.05），but compared with other parts，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The infection rate of Escherichia coli in urinary system group was higher than that of lung group，and the proportion of Acinetobacter infection in Bauman group was lower than that of lung group，the differences were statistically significant（P<0.05），the other G- bacteria in urinary system and lung group were compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Serum PCT can be used as a diagnostic basis for sepsis patients infected with G- bacteria，and can be used to diagnose G- bacteria infection and infection sites.
【Key words】 Sepsis； PCT； Gram-negative bacteria； Diagnosis
First-author’s address：Liangxiang Hospital of Fangshan District in Beijing，Beijing 102401，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.20.024
脓毒症是指机体免疫功能低下或免疫系统功能障碍时，微生物在体内大量繁殖产生毒素并释放入血，刺激机体中性粒细胞大量激活并释放大量炎症刺激因子，产生不可控制的瀑布式的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）[1]。脓毒症对患者危害极大，可导致休克、多器官功能衰竭、甚至死亡等严重后果。及时发现、诊断脓毒血症是最大程度避免严重后果、改善预后的有效方法。降钙素原（procalcitonin，PCT）是一种蛋白质，是细菌感染所致的全身炎症反应的检测指标之一，其敏感性高于传统的脓毒症诊断指标如C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）等[2]，而在健康人体内血浆PCT水平很低。有研究表明，当严重细菌感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时，血浆PCT、CRP水平升高，但革兰阴性（G-）菌感染导致的脓毒症血清PCT水平比革兰阳性（G+）菌或真菌等所致脓毒症更明显[3-4]。本研究深入探讨血清PCT对G-菌感染所致脓毒症的患者诊断方面的价值，以方便临床更有效的诊断、治疗G-菌所致的脓毒症，改善预后。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2015年5月-2017年11月在本院接受治疗的脓毒症患者53例的临床资料，其中年龄18～71岁，平均（43.7±6.2）岁。纳入标准：患者符合临床上脓毒症的诊断标准[5]；患者各项指标检测结果≥1次显示阳性；患者年龄≥18岁。排除标准：患者患有恶性肿瘤；患者患有HIV、红斑狼疮等免疫疾病；患者进行各项指标检测前使用糖皮质激素等强效抗炎药；患者各项指标检测前进行器官移植手术或使用免疫抑制剂等药物。本研究已经院伦理委员会审核批准。
1.2 方法
1.2.1 资料收集 患者入院后立即抽取静脉血进行各项指标检测。使用希森美康全自动血液分析仪检测患者白细胞水平，使用CRP分析仪测定CRP水平，使用万孚飞测免疫荧光定量检测仪测定患者血清PCT水平，进行血培养分析判断感染微生物种类，记录G-感染菌种和感染部位。
1.2.2 资料分析 回顾性分析符合本次研究标准的53例患者的临床资料，按革兰染色分为G+菌组和G-菌组；按感染G-菌种类分为大肠埃希菌组、鲍曼不动杆菌组、肺炎克雷伯杆菌组、铜绿假单胞菌组、其他G-菌组；按感染部位分为肺部组、腹腔组、泌尿系统组、其他部位组。比较G+菌组和G-菌组患者的白细胞、CRP、PCT水平；将大肠埃希菌组分别与鲍曼不动杆菌组、肺炎克雷伯杆菌组、铜绿假单胞菌组、其他G-菌组的患者PCT水平进行比较；将肺部组分别与腹腔组、泌尿系统组、其他部位组的PCT水平进行比较；对PCT数值差异有统计学意义的感染部位组进行不同菌种感染所占例数进行比较。
1.3 统计学处理 使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 检查结果分析 G+菌感染14例，G-菌感染39例（大肠埃希菌感染17例，鲍曼不动杆菌感染9例，肺炎克雷伯杆菌6例，铜绿假单胞菌4例，其他G-菌感染3例；肺部感染21例，泌尿系统感染8例，腹部感染7例，其他部位感染3例）。
2.2 G+菌和G-菌组白细胞、CRP、PCT水平比较 G+菌组和G-菌组白细胞、CRP水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；G-菌组PCT水平明显高于G+菌组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3 不同种类G-菌组PCT水平比较 大肠埃希菌组血清PCT水平为（4.23±0.26）ng/mL，高于鲍曼不动杆菌组的（2.59±0.37）ng/mL，比较差异有统计学意义（t=13.214，P<0.001），与铜绿假单胞菌组（4.06±0.19）ng/mL、肺炎克雷伯杆菌组（4.18±0.14）ng/mL和其他G-菌组（4.18±0.14）ng/mL比较，差异均无统计学意义（t=1.224、-0.677、0.321，P>0.05）。
2.4 不同感染部位G-菌组PCT水平比较 肺部组PCT水平为（1.95±0.31）ng/mL，低于泌尿系统组的（12.14±0.43）ng/mL，比较差异有统计学意义（t=71.061，P<0.001），与腹部组（2.13±0.24）ng/mL和其他部位组（2.09±0.28）ng/mL比较，差异均无统计学意义（t=-1.476、-1.057，P>0.05）。
2.5 泌尿系统与肺部感染菌种比较 泌尿系统组感染大肠埃希菌占比高于肺部组，感染鲍曼不动杆菌占比低于肺部组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；泌尿系统组与肺部组其他G-菌种比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
3 讨论
机体在严重感染、创伤等情况下，中性粒细胞大量激活、细胞因子等大量释放的同时，组织细胞可产生大量的PCT，并引起SIRS，进而发生脓毒症[6]。脓毒癥对人体危害极大，若缺乏积极有效的对症治疗，则极有可能引起微循环障碍、休克、甚至死亡[7]。引起脓毒症的微生物主要有细菌、真菌等，及时鉴别、诊断微生物感染种类，判断感染部位是避免不良后果产生的有效方法。PCT是降钙素的前体物质，在健康状态下，由甲状腺C细胞产生，当机体受微生物感染后，尤其在脓毒症等严重感染时，体内的PCT水平明显升高[8]。目前临床上已将PCT作为一种可能的严重炎症标志物来进行研究，PCT在脓毒症早期即可升高，且随着疾病严重程度的增加，血清PCT水平升高[9]。有研究表明，细菌感染引起的脓毒症患者的血清PCT水平明显高于真菌和病毒感染[10]。本研究进一步深入观察G+和G-菌感染引起的脓毒症患者的PCT水平变化，探讨血清PCT水平在不同种类G-菌感染的脓毒症患者及不同感染部位的变化，以此为临床提供快速精确诊断G-菌感染所致脓毒症的方法。
本研究结果显示，G+菌组和G-菌组白细胞、CRP水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；G-菌组PCT水平明显高于G+菌组，比較差异有统计学意义（P<0.05）。原因可能为G+菌和G-菌的结构和致病物质不同，诱导机体产生炎症反应的途径不同。G+菌和G-菌的细胞壁结构显著不同，导致这两类细菌在染色性、抗原性、毒性、刺激机体反应途径等方面有很大差异。G+菌细胞壁的主要成分为肽聚糖和磷壁酸。磷壁酸具有很强的抗原性，是G+菌重要的表面抗原，某些G+的磷壁酸能黏附于人组织细胞表面，可能与细菌致病性有关。G+菌主要致病物质为外毒素，外毒素是细菌生长过程中分泌到细胞外的物质，主要由G+菌产生，某些革兰阴性菌如霍乱弧菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等亦能产生外毒素。外毒素抗原性极强，毒性极大，可诱导机体产生大量的细胞因子，能趋化大量白细胞，使骨髓中大量未成熟白细胞释放，促使PCT和CRP产生，但此过程产生的PCT很有限。G-菌肽聚糖含量很低，其外包裹着一层由脂多糖、核糖和O抗原组成的外膜，具有抗原性，是G-菌抵抗抗菌物质的重要屏障。绝大多数G-菌可产生内毒素，即脂多糖。内毒素也可刺激机体释放大量未成熟白细胞和CRP，能够在不依赖细胞因子产生的情况下促使机体产生大量PCT[11]。G-菌在生长、繁殖、死亡过程中，还可释放大量炎症因子，促进机体产生PCT。有研究表明，PCT在诊断G+菌和G-菌的ROC曲线具有意义（AUC为0.70）[3]，可早期区分真菌、细菌、病毒感染，也能初步鉴别G+菌和G-菌感染[12]。本研究结果显示，大肠埃希菌组血清PCT水平高于鲍曼不动杆菌组（P<0.05），与其他细菌组PCT水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。原因可能为不同G-菌的外膜蛋白和释放的内毒素不同。鲍曼不动杆菌的特异性外膜蛋白抗原和内毒素刺激机体产生PCT的能力低于大肠埃希菌；其他G-菌刺激机体产生PCT的能力与大肠埃希菌刺激机体产生PCT的能力的差异不明显。有研究表明，不同G-菌的分泌物具有不同的发病机制[13]，为本次研究结果提供了依据。本研究结果显示，肺部组PCT水平低于泌尿系统组（P<0.05），与其他部位PCT水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）。原因可能为不同部位有不同菌群寄生，如泌尿系统感染多由大肠埃希菌引起[14]。不同部位感染的G-菌不同和感染细菌进入血液循环的途径不同，使得不同部位感染所致脓毒症的患者血清PCT水平不同，因而具有诊断感染部位的意义。本次研究关于不同感染部位感染菌种的结果分析也证明了这一推论。根据研究结果，泌尿系统组感染大肠埃希菌占比高于肺部组，感染鲍曼不动杆菌占比低于肺部组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；泌尿系统组与肺部组感染的其他G-菌种比较差异无统计学意义（P>0.05）。影响肺部感染和泌尿系统感染患者血清PCT水平的G-菌为大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌，此结果可作为上一推论的依据。
综上所述，血清PCT可作为G-菌感染脓毒症患者的诊断依据，并以此诊断感染G-菌种和感染部位。
参考文献
[1]中华医学会重症医学分会.中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）[J].中华危重病急救医学，2015，27（6）：401-426.
[2] Arai T，Kumasaka K，Nagata K，et al.Prediction of blood culture results by measuring procalcitonin levels and other inflammatory biomarkers[J].Am J Emerg Med，2014，32（4）：330-333.
[3]赵亮.早期血清降钙素原与细菌性血流感染病原菌相关性研究[J].中国医院药学杂志，2016，36（21）：1904-1907.
[4] Yan L，Liao P，Xu L L，et al.Usefulness of procalcitonin in elderly patients with bacterial infection[J].Clin Lab，2014，60（1）：139-142.
[5]马青变，郑亚安.脓毒症早期抗感染治疗策略[J].中国医刊，2017，52（7）：8-11.
[6]师灵灵，韩艳秋，任慧娟，等.脓毒症的病理生理机制研究进展[J].中华医院感染学杂志，2016，26（8）：1914-1916.
[7]曾文美，毛璞，黄勇波，等.脓毒症预后影响因素分析及预后价值评估[J].中国中西医结合急救杂志，2015，22（2）：118-123.
[8]赵磊，臧学峰，陈炜，等.血中炎性指标水平与细菌性血流感染所致脓毒症患者病情严重程度的相关性分析[J].中华危重病急救医学，2015，27（6）：448-453.
[9] Tamura M，Watanabe M，Nakajima A，et al.Serial quantification of procalcitonin（PCT） predicts clinical outcome and prognosis in patients with community-acquired pneumonia （CAP）[J].J Infect Chemother，2014，20（2）：97-103.
[10]史江峰，马健.血清降钙素原对不同致病菌感染所致脓毒症的早期诊断及临床研究[J].重庆医学，2017，46（12）：1626-1628.
[11]秦海萍，庄建晴，曹维锷，等.降钙素原联合内毒素检测对老年脓毒症的临床意义[J].贵阳医学院学报，2016，41（4）：483-486，490.
[12]张群，胡晓波.降钙素原在革兰阳性菌和革兰阴性菌感染鉴别诊断中的价值探讨[J].检验医学，2015，30（11）：1113-1118.
[13]余乐正，柳凤娟，鄢南南，等.革兰阴性菌分泌系统及其分泌产物研究进展[J].动物医学进展，2017，38（8）：80-84.
[14]王欢，孙荣，蒋红清，等.医院泌尿系统感染病原菌的分布及耐药谱[J].贵阳医学院学报，2015，40（11）：1206-1209，1219.
（收稿日期：2018-02-05） （本文编辑：董悦）
