学生姓名
张三 性别
男 出生
年月
20XX 年 X 月X 日 民族
汉族 身份证号
54135XXXXXXXXXXX 年级
班级
初二（6）
入学
时间
20XX 年 X 月 X日 家庭成
员情况
姓名
年龄
与本人
关系
工作或者学习单位
张四 39 父子 务农
家庭经
济状况
户籍性质
农村
城市（含县镇）
主要收入来源
家庭地址
家长或监
护人联系电话
家庭人
口总数
家庭年收入
人均年收入
申请的主要理由
申请人签名：
家长或监护人签名：
年
月
日
村委会（街道办事处）意见
负责人签名：
（公章）
年
月
日
班级
评议意见
负责人签名：
（公章）
年
月
日
学校评审意见及公示结果
校领导签名：
（公章）
年
月
日
简约初中经济困难补救申请表
