【摘要】目的:探讨胃间质瘤的临床诊断和治疗方法。方法:回顾分析我院自2001年6月-2009年6月共收治胃间质瘤22例胃间质瘤患者的临床资料。结果:本组疾病临床表现无特异性,但常以消化道出血和腹部胀痛不适为首发临床表现。全部行手术治疗,均为恶性。结论:胃肠道间质瘤临床表现无特异性,病理检查是确诊的依据,手术切除是最主要的治疗方法。
【关键词】胃间质瘤;诊疗体会
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.183文章编号:1006-1959(2010)-09-2452-02
胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors,GISTs)是胃肠道最常见的间叶肿瘤。1983年Mazu等提出,它是一组起源于胃肠道肌层的间叶性肿瘤[1],其大体病理以及在光镜下难与平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神经鞘瘤或神经纤维瘤区分,病理组织学上有时对肿瘤的良恶性程度亦难以确切界定,其生物学行为与常见的上皮来源和间叶来源的胃肠道肿瘤相比有较大差别。近来随着病理学的发展,人们发现,胃肠道间质瘤由未分化或多能的梭形或上皮样细胞组成,免疫组化过表达c-KIT(CD117)和CD34,属于消化道间叶性肿瘤[2],不同于其他常见的肿瘤,其中胃是间质瘤最常见的发生部位。本院自2001年6月-2009年6月共收治胃间质瘤22例,现就其临床表现、诊断、治疗和预后做一分析:
1.临床资料
1.1一般资料:本组男性10例,女性12例,年龄35-72岁,中位年龄53岁。本组胃间质瘤的原发肿瘤部位包括:贲门3例(13.6%),胃底6例(27.2%),胃体小弯侧3例(13.6%),胃体大弯侧5例(22.7%),胃窦4例(18.2%),同时发生在胃体大弯和小弯1例(4.5%)。
1.2临床表现:GISTs的症状与肿瘤的部位、大小和生长方式有关。大多数患者起病初期无特异性症状和体征,最常见的症状是腹部包块,隐痛不适,浸润到消化道腔内表现为溃疡或出血,大约1/3的患者可出现胃肠道出血,其它少见症状有食欲不振、体重下降、肠梗阻及阻塞性黄疸等。50%-70%的患者腹部可触及包块。10-30%患者在开腹手术,内经检查或进行其他影像检查时无意中发现的。15-50%的患者在诊断是即有明显转移,转移部位主要在腹盆部,可以波及肝脏甚至整个盆腹腔,淋巴转移仅占5%[3]。本组病例中,12例主要表现为上腹部胀痛或不适,4例黑便,3例无症状,2例表现为肠梗阻,1例表现为阻塞性黄疸。本组患者术中均未发现明确转移灶。
1.3术前诊断:胃间质瘤中行胃镜检查14例,表现为黏膜下肿块;4例,黏膜下肿块伴溃疡2例,息肉8例。CT检查8例,6例诊断为胃壁实质性肿块,2例提示上腹部肿块,无法明确具体位置,术中明确诊断。
1.4病理结果:22例标本均经4%缓冲甲醛固定,酒精梯度脱水,石蜡包埋后,常规切片,HE染色和免疫酶标记,光镜下均找到梭形细胞。22例免疫组化结果:CD117(+)(18/22),CD34(+)(14/22),CD117(-)/CD34(+)(4/14)。
1.5结果本组:22例均手术切除。其中胃大部切除16例,胃肿瘤切除术6例。
2.讨论
2.1临床表现及诊断。胃肠间质瘤是一组具有非定向分化的不同特征和生物学行为的消化道间叶组织来源的肿瘤。其中恶性间质瘤GIST更是一种少见的软组织肿瘤[4]。其发病的性别差别无显著性,可见于任何年龄、任何部位。但好发于中老年,较少发生于40岁以前。平均年龄为50-60岁,好发部位依次为胃、小肠、大肠、食管[5]。本组男性10例,女性12例,年龄35-72岁,中位年龄53岁。病人的临床表现主要为腹痛、上消化道出血、腹部肿块、肠梗阻等症状。本组上腹部胀痛或不适12例,黑便4例,与有关的报道相当。症状为非特异性。且有3例表现无症状,因此术前诊断较为困难。内镜是最常见的检查手段,但因GIST是黏膜下肿瘤,如取材表浅,则难以确诊。B超、CT对诊断有帮助,但都达不到确诊的目的,所以术前确诊率较低。至于超下采用细针穿刺活检,有学者认为可以提高术前的确诊率。但由于所获得的组织量少,会增加病理检查的难度,有时可能引起肿瘤细胞的播散。此外,选择性血管造影对诊断粘膜下肿瘤伴出血有较好效果。许多平滑肌瘤在造影时表现为“肿瘤血管征”,肿瘤有多处供血,并有静脉池。但血管造影也难以确定肿瘤的恶性程度。
2.2病理组织学特征。GISTs大体上可成膨胀性或浸润性生成,常无包膜,或有假包膜;实行或粘液性变,偶见较明显出血坏死。电镜下结构特点:表现为肌源化,神经分化,双分化或者未分化的一些特征。该肿瘤无绝对良性,影响良性,恶性的生物学行为或危险指数的因素较多。危险因素的主要指标为:肿瘤大小,核分裂象及发生部位。参考指标:生长方式,肿瘤坏死,细胞丰富程度,异型性,组织结构,有无粘膜浸润,溃疡及其他生化指标[3]。
2.3免疫组化在GISTs检查中的地位。由于胃肠间质瘤与其他梭形细胞肿瘤,如平滑肌瘤、神经性肿瘤类似,光镜下非常难以区分。因此GISTs的诊断主要依赖免疫组化检查。常用免疫组化标记物为CD117和CD34。CD34是一种造血前体细胞抗原,在GISTs有较高的表达率,本组22例中CD34阳性表达16例,阳性率73%与文献报告相当。CD117是GISTs中最具有特征性意义的免疫组化标记物。它可将真正的平滑肌瘤和神经鞘瘤分开,是迄今为止发现的一种较CD34更为敏感的一种标记物。本组22例中CD117阳性表达18例,阳性表达率为82%,CD34阳性表达率为64%(14/22)。因此,CD117和CD34在胃肠间质瘤的诊断中能够起到互补的作用,同时做CD117和CD34可避免诊断遗漏。2.4良恶性判断。GISTs的良恶性判断较困难,常根据(表1)指标将其恶性程度予以分级。
2.5治疗及预后。目前对GISTs的治疗仍以手术为主。完整切除后5年生存率可达35%-55%。因此,对于局限、没有转移、能够彻底切除的GISTs首选手术。但如果切缘阳性或不能彻底切除的患者,中位生存期仅9-12个月;手术后复发的中位时间间隔为7个月-2年。二次手术后再次复发率为100%。GISTs很少有淋巴转移,手术不主张行淋巴清扫,但切缘阴性是至关重要的。大多数GISTs患者伴有肝脏转移瘤是多发的,弥漫的,因此不能完全切除。肝动脉栓塞可作为治疗GISTs肝转移的姑息治疗术段。治疗原则是应用颗粒样物质选择性的注射到供给肿瘤血液的主要动脉分支。栓塞时应用化疗药物增加了毒性,疗效却没有显著变化。因此,栓塞时不建议加用化疗药物。目前对转移性GISTs的研究表明:疾病进展时间小于4个月,手术切除后到再次复发中位生存期小于2年。放射治疗很少应用于GISTs治疗中。因为其临近器官对射线过于敏感,而肿瘤本身对射线抵抗,因次放射治疗效果极差。偶有关于直肠恶性GISTs行辅助放疗和术后辅助治疗的报道,但由于直肠部位发病率极低,目前仍缺乏支持放疗的循证医学证据。原发肿瘤术后辅助化疗很少,因为没有有效的化疗方案。多种化疗方案被用于残留的,复发的以及转移的GISTs中。但多中心研究发现,不论单药还是联合化疗,客观有效率均小于10%.Mayo clinic中的研究者报道应用多柔比星,丝裂霉素,达卡巴嗪(氮烯咪胺)顺铂及生长因子治疗进展期GISTs的二期研究,结果表明对GISTs客观有效率仅为4%.其化疗疗效差的原因可能为:多药耐药蛋白表达。最近研究表明大约34%的病例表达多药耐药蛋白。因此,化疗时应考虑一些新药,但目前未发现但要有效率超过10%的药物。目前GISTs的靶向治疗有了进一步发展,甲磺酸依玛替尼(格列卫)是治疗GISTs的一类较理想的分子靶向治疗药物。它是通过抑制络氨酸激酶的活化而控制肿瘤的。多用于GISTs术后辅助化疗。目前尚无统一剂量标准及应用时间,我国目前临床用量为400mg/d,安全且疗效肯定,应用至病情进展。甲磺酸依玛替尼(格列卫)对于GISTs总的有效率为40-60%[6]。因此对于GISTs的治疗仍需要我们不断的去探讨。
表1根据生物学行为相关因素的GISTs分级
参考文献
[1]何玉善,刘鹏,李振兴.34例胃肠道间质瘤临床分析.南华大学学报,2004,(32):70-72.
[2]史东波.胃肠道间质瘤38例临床分析.实用中西医结合临床,2005,5(3):74-74.
[3]游伟程.胃癌中国医药科技出版社,2006,(1):525-526.
[4]董谦,全志伟,殷敏智.胃肠道恶性间质瘤的临床诊治.中国实用外科杂志,2004,24(4):222-224.
[5]邱昌,洪陈伟,等.胃肠道恶性间质瘤33例诊治体会.实用医学杂志,2005,21(12):1332.
[6]游伟程.胃癌中国医药科技出版社,2006,(1):531-532.
