作者简介：张欣桐（1994-），女，汉族，陕西临潼人，本科，学生，研究方向：临床医学教育。
王楠（1993-），女，汉族，陕西富平人，本科，学生，研究方向：临床医学教育。
摘要：基于问题的学习（PBL）是与当前所提倡的建构主义学习理论及其新的教学理念相吻合的一种教学模式。由发放的学习案例入手，组员提出问题并通过多种途径寻求答案，而后在老师的指导下对案例及有更全面的掌握。PBL教学方法应用于病理学学习中提高了学生学习的主观能动性，加深了学生对知识的理解和运用。
关键词：病理学教学；PBL教学模式；心得
中图分类号：G642.4文献标志码：A文章编号：2095-9214（2015）08-0093-01
基于问题学习法（problem-based learning，PBL）是以问题为中心，进行开放性、探索性的学习，是目前国际医学教育的主流教学方法之一[1]。与我国传统教育模式相比，PBL有其科学性与先进性，倡导以学生自学为主，教师点评为辅，教师引导性地精讲提出问题，学生根据问题所涉及的知识点进行文献查阅、综合分析和小组讨论，教师根据学生资料准备及讨论，以及对问题认识探讨的深度和广度，进行引导、交流互动、评估和概括总结[2]。病理学是研究疾病的病因、发病机制、病理变化、结局和转归的医学基础学科，同时为许多疾病的诊断及其治疗提供了可靠依据。是基础医学与临床医学之间的桥梁课程[3]。适当运用PBL教程可以改变传统的以教师讲解为主的做法，发挥主动性，提高学习质量。通过病理学PBL教学法的参与，我们获得了一些体会，现总结如下。
一、PBL教学法的参与过程
（一）分配案例学习任务
学习小组根据案例提出问题，然后确定需查找的知识范围。随后对学习任务进行组内分工，并制定小组学习计划。每个同学根据问题到图书馆、网站、教科书或课堂上寻找答案，提交书面材料。
（二）讨论学习
进行自学、查阅资料后进行小组讨论，共进行了3次，辅导教师根据学习情况及所遇到的困难，给予有效引导。
（三）进行汇报总结
集体讨论后做总结，由组长以幻灯形式在全班作总结发言，并由学生就发言内容提问、讨论，其他同学补充，最后评议老师对汇报结果及学习情况进行点评。
二、PBL学习中问题的发现与解决
首先，大家根据案例中患者20年来间断咳嗽、咳痰，冬天尤甚，曾咯血3次，每次150ml左右，8个月前病情加重，咳有较多的粘液脓性痰，且有腹胀及下肢水肿等表现；以及体格检查中出现的唇及指甲发绀，胸廓前后径增大呈圆桶状，心界向两侧扩大，移动性浊音（+），足背及双下肢均呈凹陷性水肿的体征，以及尸检摘要中双肺下叶扩张呈囊状的支气管壁内有脓性渗出物储留，有腥臭味提出了自己的疑问：这些表现反映了患者机体发生了怎样的病变？为什么会出现这些表现？然后大家根据这些问题进行了资料查询与信息搜索。如我们通过查阅病理书得知支气管扩张症的病理变化为：肉眼观，病变的支气管可呈囊状或桶状扩张，病变可累及双肺，以左肺下叶多见。扩张的支气管腔内可见粘液脓性渗出物或血性渗出物，若继发腐败菌感染可带恶臭[4]。对于体格检查中出现的症状我们在诊断学课本上查询到了结果：如“当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音”[6]。
在解决了这些陌生的概念后，大家将尸检摘要的一些数据与病理学知识相结合，对病情演变过程有了进一步的推断。例如，颈静脉怒张，下肢及背部凹陷性水肿，胸水3000ml，右心室扩大，右心室壁厚0.6cm，右心房极度扩张这些都是右心衰的典型表现，而右心衰的出现又是由于慢支引起肺气肿后造成肺动脉高压进而引发慢性肺心病所导致的，而在这个推断过程中大家就肺动脉高压出现的原因提出了两种观点。一方认为仅由慢支直接引起，而另一方则认为是慢支后继发支气管扩张症造成的。
接着大家针对这些问题进行了激烈的讨论并请教了老师，老师为我们指出了思维上的误区并对相关知识做了透彻的讲解。此外老师还提到尸检摘要中的“肺动脉内膜有散在灰白而略呈凸起的斑块”提示可能出现肺动脉栓塞。
最后组员根据老师的讲解对该案例的病变过程做出了正确的推断，即该患者是由长期的慢性支气管炎继发肺气肿和支气管扩张症，而后造成肺动脉高压导致慢性肺源性心脏病的产生，引起了右心衰竭。同时由于长期慢支、肺气肿引起了呼气性呼吸困难最终导致呼吸衰竭。经过大家的努力，最终问题得到了解决。
三、心得体会
通过参与将病理学PBL方法应用到实际案例进行探讨的整个过程，我们收获颇多。首先，学生自身是学习的主体，在PBL学习中，我们不再是被动的死记硬背，而是带着问题有目的、有步骤、有计划的通过搜索网络和医学数据库、与同学讨论以及请教老师等多种渠道来寻找信息，并用来解决问题。这有助于培养我们的自学和独立解决临床问题的能力，达到“授之以渔”的目的。在分析病案时，大家能够更广泛的将其他学科如：组织胚胎学、生理学、病理生理学等知识相融合，对以后的诊断学有了初步了解。意识到要学会从系统的角度进行全面分析。
（作者单位：1.陕西中医药大学第二临床医学院；2.陕西中医药大学基础医学院病理教研室）
参考文献：
[1]李幼平主编.循证医学.第2版.北京：高等教育出版社，2009：319.
[2]Prince KJ，Van Eijs PW，Boshuizen HP，et al.General competencies of problem-based learning（PBL）and non-PBL graduates.Med Educ，2005，39（4）：394-401.
[3]李玉林.病理学第8版[M].北京：人民卫生出版社，2013：1.
[4]李玉林.病理学第8版[M].北京：人民卫生出版社，2013：171.
[5]万雪红，卢雪峰.诊断学第8版[M].北京：人民卫生出版社，2013：189.
