基于时序全局主成分分析的江西省地级市中医药医疗服务能力比较

李军山 汤琪慧 吴海波 刘永忠 罗习珍 吴依林,2*

2016年和2019年，习近平总书记两次视察江西，嘱托“保护好、发展好、传承好中医”，2016年5月江西省人民政府与国家中医药管理局签订了《共同推进中医药发展合作框架协议》，并出台《关于加快中医药发展的若干意见》（赣府发〔2016〕27 号）以及《江西省中医药健康服务发展规划（2016—2020年）》（赣府厅发〔2016〕16 号），提出了打造“国内领先、世界知名”的中医药强省战略。同年江西省被国家中医药管理局列入国家中医药综合改革试验区。中医药医疗服务能力，是新时代中医药事业和产业融合发展的重要支撑，是中医药强省战略建设的重要保障。为此，非常有必要科学客观评价江西省各地级市中医药医疗服务能力，为中医药事业和产业高质量发展提供参考。

通过查询万方数据知识服务平台等学术期刊数据库，中医药医疗服务能力评价相关研究文献较丰富。多数采用定性分析或描述性统计方法进行评价[1-2]，采用现代统计学评价方法较少；
样本对象涉及了大部分中医药卫生服务机构，但一并纳入进行整体评价文献较少[3-4]；
多数采用某一截面的静态数据进行分析[5]，少数学者采用多截面静态数据[6]，但基于多截面动态数据的研究较少见。此外，中医药医疗服务能力评价指标体系还未形成理论共识[7-8]。本文基于江西省所有中医药医疗服务机构2015—2018年中医药医疗服务能力指标数据信息，运用时序全局主成分分析方法，力求科学客观评价江西省11 个地级市中医药医疗服务能力水平。

1.1 一般资料

根据江西省卫生健康委员会和江西省中医药管理局负责编写的2015—2017年《江西省卫生计生统计提要》以及2018年《江西省卫生健康统计提要》，可直接查阅或间接计算得到前18 个指标（X1～X18）相应数据，而第19 个指标（X19）对应数据信息通过江西省中医药管理局调研获取。所有指标均为正向指标。

1.2 方法

采用时序全局主成分分析方法对江西省中医药医疗服务能力进行实证评价研究。经典主成分分析的核心思想是降维，即从众多的原始变量中抽取少数几个线性组合来解释原始变量大部分信息的方法。同一研究问题的多个变量之间存在一定的相关性，通过对原始变量相关矩阵或协方差矩阵内部结构关系的研究，利用原始变量的线性组合形成几个综合指标（即主成分），在保留原始变量主要信息的前提下，起到降维和简化问题的作用[9]。时间序列分析是一种处理动态数据的统计方法，按时间序列搜集数据进行统计分析[10]。时序全局主成分分析方法是在经典主成分分析方法的基础上，添加时间序列，在T个时间点上得到T个数据矩阵，也称T张数据表，即时序立体数据表，通过一个综合变量代替最初的全局变量，描绘整个系统的总体水平随时间变化的轨迹[11]。采用时序全局主成分分析方法进行分析，是基于更全面更丰富数据信息（即面板数据）基础上的动态定量分析，有别于当前文字性或描述性统计分析，也有别于基于截面数据的静态研究。

1.2.1 构建原则和思路本文首先采用文献法，全面梳理我国中医药医疗服务能力评价理论研究成果，归纳总结相关实践经验；
其次，遵循“代表性原则、系统性原则、可行性原则、可获得性原则”，并结合江西省中医药发展的实际，提出初步指标体系；
最后，在充分征询中医药管理局、中医药医疗服务机构、医疗保障局和高校、行业协会等多方专家学者建议基础上，选择构建最终的评价指标体系。

1.2.2 指标体系确定在万方数据知识服务平台中输入“中医服务能力评价”进行查询，检索并筛选出期刊学术文献18 篇，经归纳总结，初步选取中医药医疗服务能力评价指标。在此基础上，结合有关专家建议，并考虑到指标数据信息的可获得性，最终构建了中医药医疗服务能力评价指标体系（表1）：一级指标3 个，二级指标19 个。

表1 江西省中医药医疗服务能力指标体系

1.2.3 主成分和综合得分的确定第n个主成分的计算方法为：

式（1）中，Fn为第n个主成分的值；
ωnk为第k个指标在第n个主成分上的因子载荷；
Zk为第k个指标标准化后的值。

综合得分计算公式为：

式（2）中，a（1，2，…，n）为根据特征值大小n个主成分分别赋予的相应权重[12]。

2.1 数据标准化处理及KMO 与巴特利特检验

首先，对数据进行了标准化处理。其次，利用SPSS 23.0 软件得到衡量变量取样适当性度量的KMO 值和检验变量卡方近似值、自由度的巴特利特球形检验的统计值分别为0.710、160.910 和171。显然，KMO 检验值大于0.7，表明各指标所含信息有较多共同因素；
其次，巴特利特球形检验P值为0.000，小于0.01，表明各指标间相互独立，数据适合进行主成分分析。

2.2 江西省各地级市中医药医疗服务能力评价的主要成分选择

对标准化后的变量进行时序全局主成分分析，得到全局特征值和各个主成分方差贡献率（表2）。从特征值大于1 的基本原则出发，选择了5 个主成分，这5 个主成分的累积方差贡献率达84.843%，可代表原始数据的绝大部分信息。

表2 全局主成分分析的特征值与方差贡献率

第1～5 主成分方差贡献率分别为36.793%、23.010%、13.047%、6.728%、5.265%，前3 个主成分接近75%，说明前3 个主成分对中医药医疗服务能力评价更为关键。

2.3 全局主成分的因子载荷

从主成分的因子载荷可以看出（表3），第1 主成分载荷最高的指标是X1、X2、X3、X4、X5、X8、X9，第2 主成分载荷最高的指标是X6、X7、X13、X15、X19，第3 主成分载荷最高的指标是X10、X17、X18，基于主成分所含变量指标内涵可以看出，这3个主成分分别代表中医药医疗资源、中医服务量和中医技术相关信息，同时考虑到第1 主成分方差贡献率近40%，表明中医药医疗资源指标对各地市医疗服务能力具有重要影响，第4 主成分载荷最高的指标是X11、X12，第5 主成分载荷最高的指标是X14、X16，这2 个主成分反映的是病床利用、中药服务利用方面信息。

表3 全局主成分因子载荷

2.4 2015—2018年江西省各地级市中医药医疗服务能力综合得分

根据特征值大小对提取的5 个主成分赋予相应的权重，将江西省11 个地级市的5 个主成分得分依照其特征值的贡献率（表2）进行加权汇总。根据式（2），得到2015—2018年各地级市中医药医疗服务能力综合得分（表4）。根据表4 得分，可绘制出2015—2018年各地级市中医药医疗服务能力变化趋势（图1）。

表4 2015—2018年江西省各地级市中医药医疗服务能力综合得分及排名

由表4 和图1 得知，2015—2018年江西省地级市中医药医疗服务能力分析结果可概括为以下3 点：1）各地级市中医药医疗服务能力综合得分波动上升。从各地级市增长情况看，除吉安、九江和鹰潭一直保持正向增长外，其他7 个地级市均有1年为负增长。但从最终增长幅度看，各地级市都保持了正增长，其中吉安总体增长幅度最大，达161%。2）各地级市中医药医疗服务能力排名基本保持不变。2015—2018年，除南昌一直稳居首位外，宜春、景德镇、鹰潭和新余排名也未有改变。其他6 个地级市排名尽管有所改变，但变化幅度很小。增长幅度最大的吉安，也只是从前两年的排名第6 上升到了第5。3）各地级市中医药医疗服务能力综合得分差异较大。根据图1 所显示的中医药服务能力排名结果，按能力由强到弱将11 个地市分为3 个梯队：第一梯队为南昌市、赣州市、九江市中医药医疗服务能力一直位居全省前三；
第2 梯队宜春市、吉安市、上饶市紧随其后；
第3 梯队为萍乡市、抚州市、景德镇市、鹰潭市、新余市，尤其萍乡市和景德镇市，2015—2018年各项指标增长不明显，同时部分指标有下降趋势（如X4、X5、X10、X11），最终导致整体服务能力靠后，增长趋势不明显。

图1 2015—2018年江西省各地级市中医药医疗服务能力变化趋势

3.1 各级政府重视和投入，直接提升了各地级市中医药服务能力

2015—2018年，国家和江西省密集出台了《中医药健康服务发展规划（2015—2020）》《中医药法》以及《江西省中医药健康服务发展规划（2016—2020年）》等制度文件，极大改善了全省中医药发展宏观环境，有力提升了全省中医药发展资源存量、服务数量和质量。根据2018年《江西省卫生健康统计提要》，截至2018年底，江西省每个县都建有一所县级中医院；
江西省中医医院中医药人员、中医类别执业（助理）医师占比，自2015年以来年均增长分别达9.27%和3.06%。江西省中医医院总诊疗人次、门急诊人次和出院患者年均增长分别为5.15%、3.83%和8.64%。中医非药物技术治疗人次及其占比分别为430.24 万人次和29.89%，较2015年年均增长18.07%和12.27%。未来各级政府持续投入，必将进一步推进江西中医药强省战略早日实现。应继续完善江西省中医药强省建设领导小组统筹指导、江西省中医药管理局协调管理、各地市积极参与的江西省中医药治理体系，提升中医药服务能力水平。继续设立江西省中医药发展专项基金，在巩固县级中医院发展成果的基础上，未来重点支持乡镇卫生院、社区卫生服务站（中心）的中医药服务设备、用房等硬件条件建设。同时，应加大基层中医药人才定向培养支持力度，弥补中医药基层人才严重不足的“短板”，夯实中医药强省建设的基础。

3.2 区域卫生规划的制度刚性决定了各地级市中医药服务能力排名稳定性

中医药服务是我国医疗卫生服务体系的重要组成部分[13]。中医药服务设备条件、人员配置和财政投入等，均须严格执行全省区域卫生总体规划[14]。卫生规划制定一般参照过往历史数据。一旦制定后，对未来的影响时间较长，且具有制度刚性，因而对区域内各卫生服务指标数据具有硬性约束，导致各地级市中医药医疗服务资源、质量和效率等指标延续历史惯性，具有相对稳定性，表现为各地级市中医药服务能力水平尽管都有所提升，但在全省排名几乎保持不变[15]。江西省中医药管理局应继续发挥自身业务水平和专业管理优势，依据《江西省人民政府关于加快中医药发展的若干意见》《江西省“十三五”中医药发展规划》指导性文件及中医药强省建设进展情况，高质量优化完善江西省“十四五”中医药发展与改革规划顶层设计。各级地方政府应结合自身经济社会发展实际，制定彰显自身中医药服务特色优势的区域中医药发展规划，将中医药事业发展纳入卫生行政部门年度考核指标体系，进行量化考核，促进卫生规划落到实处，确保各地级市中医药医疗服务能力协调发展[16]。

3.3 中医药卫生资源配置不均导致各地级市中医药服务能力差异较大

卫生资源配置与地区经济发展水平密切相关[17]。经济相对发达和人口较稠密地级市，中医药卫生资源配置相对丰富，中医药服务能力则相对较强[18-19]。江西省中医药卫生资源多数集中于人口稠密、经济发展较好的昌九（南昌-九江）经济走廊。人口基数较少，且处于经济转型的新余和萍乡，中医药资源相对匮乏，导致其中医药服务能力相对低下。原因可能是以往卫生资源配置更多参考人口和经济因素，忽略了其他因素，导致人口较少和经济较落后的地级市服务能力较差。应综合考虑区域人口、经济、面积以及中医药资源存量和服务能力水平现状，进一步优化江西省中医药发展与改革规划，逐步缩小各地级市中医药服务能力水平差异，提高全省中医药卫生资源整体配置数量、质量和效率[20]。江西省中医药发展基金应重点面向基层、经济落后和中医药资源相对匮乏地区。各级地方政府也应顺应“健康中国”“健康江西”建设的时代潮流，从政策、资金和人力方面，加大中医药资源配置力度，重点培育中医药健康产业等新的经济增长点，推动中医药产业和事业融合发展，不仅可以促进地方经济可持续发展，而且将有力提升中医药服务能力水平。

综上所述，在中央政府和江西各级地方政府大力支持下，2015—2018年江西省各地级市中医药医疗服务能力总体保持上升趋势。受经济发展水平、区域卫生规划影响，江西省各地级市中医药卫生资源配置具有一定历史稳定性，导致各地级市服务能力水平尽管差异较大，但排名保持相对稳定。应继续加大中医药领域投入，完善区域中医药卫生规划，优化资源配置，提升中医药服务质量和效率，逐步缩小中医药服务能力地区差异，助推江西中医药强省战略早日实现。