实时言语重读训练治疗痉挛型脑瘫儿童言语流利性障碍△

丁忠冰 王勇丽 李孝洁 鞠嫄 陈丽 万勤 黄昭鸣

良好的言语流利性(speech fluency)建立在个体正常的言语呼吸与发声功能基础上[1]。目前关于痉挛型脑瘫儿童言语产出障碍的研究多集中于构音器官运动与音位矫治等方面[2-4]，经过相应训练，患者构音清晰度虽可取得显著提升，但喉部紧张、呼吸与发声肌群功能异常等问题导致的言语流利性障碍会伴随口语表达能力发展逐渐显现，患者仍难以实现有效沟通[5]。重读训练法(accent method)作为一种协调呼吸与发声肌群运动的综合性治疗方法，包括言语呼吸训练、发声训练、由嗓音训练向连续语音转化等，其强调言语肌群的控制能力与节律性运动，有助于个体形成正确的呼吸方式和规律性的发声节奏[6]。本研究在重读训练法基础上，结合生物反馈技术与运动学习理论，发挥视听多模态刺激的数字信号实时处理技术在言语康复中的应用优势[7]，借助融实时治疗与视听反馈技术为一体的言语康复工具，在进行言语重读发声训练时，实时呈现出音高、音强、音长等声学信息的言语运动轨迹生物反馈图像，患者据此可及时通过视听觉感知并调整自身异常言语行为，逐渐掌握言语时自主控制言语线索的能力，此即为实时言语重读训练法(real-time accent method)。本研究拟通过实时言语重读训练法，对痉挛型脑瘫儿童的言语流利性障碍进行康复训练，以探讨该方法的临床效果。

1.1研究对象及分组 选取2020年10月至2021年3月经上海市第一人民医院康复医学科诊治且符合入选标准的44例痉挛型脑瘫儿童为研究对象，其中男30例，女14例，年龄5～7岁，平均6.57±0.68岁。按随机数表法将其分为观察组和对照组，每组22例，平均年龄分别为6.54±0.69岁、6.61±0.68岁，两组患者在年龄、性别、运动功能分级等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已通过华东师范大学人体实验伦理委员会审核(批准号：HR 718-2020)，所有患儿、家属在实验前均熟知研究内容、风险与益处等，并签署知情同意书。

纳入标准：①符合痉挛型脑瘫儿童(含双瘫和偏瘫)诊断标准[8]；
②年龄5～7岁；
③母语为汉语普通话，声母构音能力不低于第3阶段[9]，句长复述不少于5个音节(模仿跟读“妈妈爱宝宝，宝宝爱妈妈”)；
④粗大运动功能分级(gross motor function classification system, GMFCS)为III级及以上[8]；
⑤依从性好，可至少持续配合治疗满2周；
⑥签署《未满12周岁儿童知情同意书》与《家长知情同意书》。排除标准：①伴轻度以上的智力障碍或视、听觉障碍；
②发音器官有器质性病变或手术史；
③近期有感冒症状、发热等上呼吸道感染疾病；
④在治疗周期内开展其它言语语言训练活动。脱落标准：在治疗周期内因其它原因无法继续进行训练者。

1.2言语训练材料与方法

1.2.1常规言语康复训练 对照组由言语治疗师对患者进行个别化常规言语康复训练，方法：①喉部按摩法：训练初期采用传统手法对喉部发声肌群和穴位进行按摩放松；
②声带放松训练：通过打嘟的形式放松发声器官和喉部发声肌群，由6节组成，训练内容包括平调向前、平调慢速旋转、升调慢速、升调旋转、降调慢速与降调旋转打嘟；
③腹式呼吸训练：通过不同体位使患者体验非言语呼吸状态下呼气与吸气的过程，主要由3节、共6个步骤组成，训练内容包括仰位训练(闭目静心-腹部感觉-胸腹同感-口腹同感)、侧位训练(腹部感觉)、坐位训练(胸腹同感)；

④缓慢平稳呼气训练：
通过让患者深吸气后，缓慢平稳持续地发音，提升声时控制能力，动作要领为深吸气后呼气，呼气时气流必须平缓、均匀，训练内容包括无意义音(如：/f/、/h/、/x/等)与单音节词(如：孵、喝、吸等)的缓慢平稳呼气训练；
⑤逐字增加句长训练：通过让患者一口气连贯地朗读词句，并循序渐进地增加句长，训练内容包括跟读句子与快速跟读句子(如：宝宝-大宝宝-大宝宝笑-大宝宝爱笑等)[10]。以上内容共训练10次，每次30分钟，每日至多1次，需在3周内完成。

1.2.2实时言语重读训练 观察组在常规言语康复训练的基础上，言语治疗师对患者进行个别化实时言语重读训练，共训练10次，每次30分钟，每日至多1次，需在3周内完成。该方法强调4个核心要点：①重视身体姿势的调整、实时发声放松训练；
②选取实时慢板节奏二、行板节奏一两种最基础的重读训练类型作为主要干预节奏型，从简单节奏向复杂节奏变化[11]；
③训练语料遵循由易到难的原则，基于普通儿童日常口语交流的前50个高频词[12]，采用德尔菲法选取20个单音节词作为基础语料，拆分其韵母，组成21个韵母作为前序第1～2次韵母训练语料；
基于20个单音节词的内部同音同字、同音异字组合的原则，组成12个词语、12个短语作为后序第3～10次词语、短语、组句的训练材料，具体见表1；
④借助融实时治疗与视听反馈技术为一体的言语康复工具——言语障碍矫治仪与言语康复学习机(上海慧敏医疗器械有限公司，型号：DrHRS-VS-S2/S3)，形成实时言语重读联动训练模式。

表1 实时言语重读训练不同节奏型的训练内容、次序及材料

其方法要点与操作流程如下：①实时慢板节奏二训练：该方法强调低音调、气息声的方式发高元音，训练节拍为“吸气，弱-强-弱”，即第一、三元音非重读，第二元音重读，发音时要求患者由低强度-高强度-低强度过渡，如“吸气，i-I-i”(小写表示轻声读，大写表示重读，下同)。操作流程：患者与治疗师并排而坐，分别选择实时视听反馈游戏与训练语料；
治疗师点击康复学习机中慢板节奏二训练语音材料，让患者聆听并模仿跟读；
实时跟读的音频输入至实时视听反馈游戏训练界面，形成实时慢板节奏二视听联动反馈语音链，实时呈现该语料的慢板节奏二言语运动轨迹；
基于慢板节奏二训练结果，患儿实时调整自身异常言语行为。实时慢板节奏二训练具体训练形式如图1所示。

图1 实时慢板节奏二视听反馈训练-言语行为游戏图示

②实时行板节奏一训练：该方法强调呼吸主动、迅速，要求患者最后一个重音完成后，腹肌迅速放松，而腹壁部分向外运动并同步吸气，训练节拍为“吸气，弱-强-强-强”，即第一元音非重读，第二、三、四元音重读，发音时要求患者由低强度过渡至高强度-高强度-高强度，如“吸气，v-V-V-V”。操作流程按实时行板节奏一的方法要点进行训练，训练形式同实时慢板节奏二训练，具体训练形式如图2所示。

图2 实时行板节奏一视听反馈训练-言语行为游戏图示

1.3疗效评估方法 所有观察组与对照组患者在治疗前、后各进行1次言语流利性评估，以评价疗效。

在安静的言语治疗室(背景噪声≤45 dBA)内，选择梁峻波改编版《唱歌篇》模仿跟读评估材料[13]收集语音样本，使用数字音频软件Sound Forge 7.0(单通道、16 bit、采样频率44 100 Hz)进行录音与剪辑处理，测试时播放标准音，引导患儿模仿跟读。使用嗓音言语障碍功能检测与矫治仪(采样频率44 100 Hz、语谱图窄带60 Hz，上海慧敏医疗器械有限公司生产)对语音进行分析与数据提取，逐一记录言语流利性功能的4类评估参数、7个测量指标[1]的评估结果，即：①语速(speech rate)：言语速率=总音节个数/总发声时长，构音速率=总音节个数/(总发声时长-总停顿时长)；
②停顿(pause)：异常停顿次数与停顿时长(无声间隔>300 ms即判定为1次异常停顿)；
③拖延(prolongation)：拖延次数与拖延时长(有声延长>300 ms即判定为1次拖延)；
④重复(repetition)：重复次数。

观察组与对照组治疗前后言语流利性评估结果见表2，可见，治疗前组间比较，两组患者言语速率、构音速率、停顿次数、停顿时长、拖延次数、拖延时长与重复次数等7个指标差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；
治疗后组间比较，两组患者间7个指标差异均有统计学意义(P<0.05)，观察组患者言语流利性功能显著优于对照组；
治疗后组内比较，观察组患者7个指标均较治疗前改善，差异有统计学意义(P<0.05)，而对照组均较治疗前无明显改善(P>0.05)。

表2 两组治疗前后言语流利性功能各测量指标结果比较

言语产生(speech production)是个体在语言中枢神经系统(言语中枢、感觉中枢等)控制下，通过外周发音器官复杂且精细的言语运动而形成语音的机械过程[14]。因此，言语产生是一种连续性运动，需要各言语系统(呼吸、发声、共鸣、构音与韵律系统)协调运转，任何一个环节出现异常，正常言语活动将无法形成；
其中，韵律系统作为言语产生系统的最终环节，它是个体形成有声语言的基础与前提，同时也会受到前四个言语系统的直接影响[10]。而言语流利性是衡量言语韵律系统功能的重要标准，主要表现为语速、停顿、拖延、重复等言语行为[15]，个体韵律系统若出现异常，将直接导致言语流利性障碍。

由于非进行性脑损伤累及言语产出的相关言语肌群，导致痉挛型脑瘫儿童在连续语音时相应器官无法准确运动或运动过程不协调[16]，口语表达时会伴随言语呼吸支持不足、呼吸与发声方式不协调[17]、喉发声肌群痉挛[18]、构音器官运动减弱[4]等异常，以致在言语韵律上表现出语速缓慢、停顿不当、拖延、异常重复、无意义口语等异常，即言语流利性障碍，最终会降低说者的言语清晰度与听者的言语可懂度，影响日常沟通交流[19]。

本研究对痉挛型脑瘫儿童常规言语康复训练基础上进行实时言语重读训练，结果显示，观察组言语速率与构音速率显著提升，停顿、拖延与重复次数显著降低，停顿与拖延时长显著变短，言语流利性功能显著改善；
而对照组相关指标则无显著变化，说明实时言语重读训练对改善痉挛型脑瘫儿童言语流利性障碍具有良好的疗效。究其原因，实时言语重读训练法能将呼吸、发声、构音、肢体运动紧密结合，发挥了现代数字信号处理技术中的视觉、听觉刺激应用优势，形成了实时言语训练联动反馈模式[6]。黄昭鸣等[7]采用传统模仿言语康复师的声音，通过高频率、重复性的训练活动，使患者持续感知正确的发音模式直至最后形成正确的发音习惯，此方法有效但临床康复周期漫长。而通过结合视觉、听觉等言语行为实时反馈方式，在言语训练时即时呈现患者视、听双通道刺激的游戏运动轨迹生物反馈线索，协调语言中枢运动过程的重组与运行，从视听感知模式中实时反馈口语表达过程的言语韵律特征，逐渐掌握调节韵律线索的能力，帮助其实时感知和调整肢体运动、呼吸、发声与构音运动状态等言语行为，可快速提升患者言语产出的清晰度与流利性[20]。

本研究通过实时慢板节奏二训练，强调患者轻松、缓慢的呼吸与发声方式，类似于“散步”状态，缓慢吸气紧接着缓慢呼气、且吸气与呼气之间没有停顿，促进患者言语时呼吸与发声肌群间的协调、从生理呼吸向言语呼吸过渡；
其次，通过实时行板节奏一训练，强调正确的言语呼吸方式，类似于“走路”，改善呼吸、发声与构音间的协调能力，提升患者呼吸、发声与构音肌群运动的连续性与灵活性，可塑造科学的言语呼吸与发声模式[21]。相比传统重读训练疗法，实时言语重读训练法能够使患者实时直观地感知和协调自身的呼吸、发声运动，使其能够实时感知自身的言语状态，及时准确地察知并调整异常言语行为，逐渐掌握言语时自主控制语速、停顿、重音、语调等韵律线索的能力。此外，本研究在训练语料选择上，从韵母、单音节、词语、短语至句子，难度逐级递增，从韵母逐渐向句子的连续语音过渡，强调了患者言语输出的阶梯性与连续性[22]。同时，在实时言语重读训练正式开始前，先行手法放松与辅具支持，重视患者身体姿势的调整，抑制异常姿势，使患者头颈与躯干能够稳定控制与持续放松，辅助其建立正确的生理腹式呼吸方式，提升呼吸支持能力，为言语呼吸奠定基础；
借助实时打嘟的形式进行实时发声放松训练，使患者在呼吸发声时可视化的感受声带的舒缓状态，放松喉发声肌群，为获得自然舒适的言语嗓音奠定基础[23]，整体提升其言语流利性功能。

综上所述，常规言语康复训练有助于提升痉挛型脑瘫儿童言语韵律整体功能，但同时给予患者实时言语重读训练可显著改善其言语流利性障碍问题。由于本研究对象为5～7岁痉挛型脑瘫儿童，对其它年龄段患者使用实时言语重读训练是否也可改善其言语流利性功能，有待未来进一步探讨与推广应用。