陈佳运，朱琴，朱加娟，张宇虹，包晓燕，狄春光
(嘉兴市妇幼保健院，嘉兴 314000)
宫腔内人工授精(IUI)是指将梯度离心处理后的精液注入女方子宫腔内，助其受孕的方式，是治疗不孕症患者常用的辅助生殖技术之一。同一周期内IUI的次数是影响患者妊娠结局的重要因素之一[1]，Cantineau等[2]认为增加周期内IUI次数会提高精液在最佳时刻受精的机会，有利于患者成功妊娠。其他研究亦显示，同一周期内双次IUI的临床妊娠率明显高于单次IUI，与Cantineau等的观点相似[3-4]。但近来也有多项研究表明，同一周期内双次IUI的临床妊娠率与单次IUI相比并无差异[5-7]，因此同一周期内IUI次数对患者术后妊娠结局影响还有较大争论。
本研究对检索到的单次和双次IUI对不孕症患者妊娠结局影响的随机对照试验(RCTs)进行系统性评价，旨在进一步评价单次与双次IUI对不孕症患者妊娠结局的影响及其相关的循证医学证据，以期为临床上IUI治疗的决策提供循证依据。
计算机检索中国知网(CNKI)、维普(VIP)、万方(WanFang)、PubMed、Cochrane图书馆、Ebase数据库。中文检索关键词：单次、双次、次数、时机、人工授精、妊娠，中文检索策略：[(单次and双次)or时机or次数]and人工授精and妊娠。外文检索词single、double、time、intrauterine insemination、pregnancy，英文检索策略：[(single and double)or time] and intrauterine insemination and pregnancy。收集国内外有关单次和双次IUI对不孕症患者妊娠结局影响的RCTs文献，文献检索语种为汉语和英语，检索时段从数据库建立到2022年5月。
1.纳入标准：(1)检索文献类型为RCTs；
(2)研究对象为IUI患者；
(3)干预措施：实验组进行双次IUI，对照组进行单次IUI；
(4)结局指标：临床妊娠率、流产率、新生儿活产率。
2.排除标准：(1)干预措施描述不明确等；
(2)文章多杂志重复发表；
(3)文章中临床数据不全、全文在网上或作者处无法获得。
由两名研究人员分别独立筛选文献，且对各个文献中的数据进行提取，并对文献质量进行评价，如两人在某方面意见不同无法协商，则由第3名人员仲裁。文献提取内容包括患者的基本情况、样本量、干预方法及观察指标。
使用Cochrane偏倚风险评价工具对RCTs文献进行质量评价，该系统评价有7个条目：(1)随机分组描述；
(2)随机分组方案是否隐藏；
(3)研究中是否对研究对象和研究人员使用盲法；
(4)是否对结局评估员实施盲法；
(5)文献中每个主要结局指标结果数据是否完整；
(6)是否有选择性的研究结果报告；
(7)是否有无其他偏倚来源。对纳入文献在每个条目进行“低风险”“高风险”“不清楚”的判断。
对文献中提取的数据采用RevMan 5.4软件进行分析，采用相关危险度(RR)和95%CI为指标分析结局指标。对纳入文献进行Meta分析时，首先对文献中提取的数据进行异质性检验，当P>0.05或I2<50%时，采用固定效应模型分析；
当P≤0.05或I2≥50%时，则用随机效应模型分析。
按照检索策略从各数据库检索出文献共887篇，去除各数据库中检索到的重复文献，通过阅读文献摘要或全文剔掉不符合纳入标准的文献等，最后纳入Meta分析的文献有13篇，具体流程详见图1。
图1 文献筛选流程图
本研究共纳入13篇文献[4-16]，各文献中所纳入的研究对象数量从11～1 257例不等，13篇文献平均的病例数为269.3例，患者年龄在22～40岁之间，不孕年限大多在1～10年不等(表1)。
表1 纳入文献的基本特征
所纳入的13篇文献均为RCTs，所有文献均未说明是否采用双盲法，作者对所有纳入研究中每个偏倚风险项目的判断见偏倚风险图(图2)。
图2 偏倚风险图
1.双次IUI和单次IUI对不孕症患者临床妊娠率的影响：对纳入的13项研究进行异质性检验，结果显示研究间不存在异质性(I2<50%)；
经敏感性分析发现，任意删除本次研究中的文献，不会影响本次的研究结果，提示该运算结果是稳定可靠的。采用固定效应模型进行效应量的合并，结果显示双次IUI组的临床妊娠率高于单次IUI组，差异有统计学意义[RR=1.34，95%CI(1.15，1.56)，P=0.000 1]。
根据男方精液质量情况不同，将纳入文献又分为精液质量正常、轻度少精或弱精子症和精液质量不明3个亚组，在精液质量正常组和精液质量不明组中对纳入的研究进行异质性检验，结果显示两组研究间均不存在异质性(I2<50%)，采用固定效应模型进行效应量的合并，结果显示双次IUI和单次IUI的临床妊娠率差异无统计学意义(P>0.05)(图3)。在轻度少精或弱精子症组中，对纳入的文献进行异质性检验，结果显示本组研究间存在异质性(I2>50%)，采用随机效应模型进行效应量的合并，结果显示两组差异有统计学意义(P<0.000 1)。对该组进行敏感性分析发现Alborzi 2003[8]对异质性影响较大，去掉该研究后进行异质性检验，结果显示研究间不存在异质性(I2<50%)，采用固定效应模型进行效应量的合并，结果显示双次IUI组的临床妊娠率显著高于单次IUI组，差异有统计学意义[RR=2.08，95%CI(1.52，2.85)，P<0.000 1]，经敏感性分析提示该分析结果具有较好的稳定性。
图3 双次IUI和单次IUI对不孕症患者临床妊娠率影响的Meta分析森林图
2.双次IUI和单次IUI对不孕症患者活产率的影响：纳入的13项研究中Bagis等[5]和Rahman等[12]的研究涉及活产率，对此2项研究进行异质性检验，结果显示研究间不存在异质性(I2<50%)，采用固定效应模型进行效应量的合并，结果显示双次IUI和单次IUI的新生儿活产率差异无统计学意义[RR=0.97，95%CI(0.64，1.47)，P=0.90]。
根据男方精液质量情况不同，将纳入文献又分为精液质量正常、轻度少精或弱精子症和精液质量不明3个亚组，对各组纳入的研究进行异质性检验，结果各组研究间均不存在异质性(I2<50%)，采用固定效应模型进行效应量的合并，结果显示在3个亚组中双次IUI和单次IUI的新生儿活产率差异均无统计学意义(P>0.05)(图4)。
图4 双次IUI和单次IUI对不孕症患者活产率影响的Meta分析森林图
3.双次IUI和单次IUI对不孕症患者流产率的影响：纳入的13项研究中有6项研究[5-7，9，12，14]涉及流产率，对此6项研究进行异质性检验，结果显示研究间不存在异质性(I2<50%)，采用固定效应模型进行效应量的合并，结果显示患者双次IUI的流产率与单次IUI相比，差异无统计学意义[RR=1.36，95%CI(0.78，2.37)，P=0.27]。
根据男方精液质量情况不同，将纳入文献又分为精液质量正常、轻度少精或弱精子症和精液质量不明3个亚组，对各组纳入的研究进行异质性检验，结果各组研究间均不存在异质性(I2<50%)，采用固定效应模型进行效应量的合并，结果显示在3个亚组中双次IUI和单次IUI的流产率差异均无统计学意义(P>0.05)(图5)。
图5 双次IUI和单次IUI对不孕症患者流产率影响的Meta分析森林图
本次Meta分析表明，双次IUI的临床妊娠率要高于单次IUI，但在男性精液质量对两组妊娠率的影响分析中，我们发现男性精液质量正常者，两组的临床妊娠率无显著性差异，而男性轻度少精或弱精子症患者中，双次IUI的临床妊娠率显著高于单次IUI。但在活产率和流产率方面，双次IUI较单次IUI而言，并不明显提高妊娠率和降低流产率。
在临床妊娠率的Meta分析中，我们纳入了13项研究，分析结果显示双次IUI的临床妊娠率高于单次IUI，但这种情况仅见于轻度少精或弱精子症的患者夫妇。少精或弱精子症患者的精子与正常精子相比，其精子可能在女性生殖道中存活时间短于正常精子[17]，而双次IUI授精会间隔20 h左右，与单次IUI相比，不仅增加了受精的精子总数[9]，同时还间接增加了精子在女性生殖道中存活时间，遇到卵母细胞的几率也大大增加，提高了卵母细胞的受精几率，利于患者成功妊娠。但在精液质量正常的患者中，双次IUI与单次IUI临床妊娠率的差异没有统计学意义，我们认为精液质量正常的不孕症患者夫妇，单靠增加受精的精子总数，并不能提高妊娠率，要增加精液质量正常的不孕症患者夫妇妊娠率需要先解决其不孕的真正原因。轻度少精或弱精子症患者精液质量低下，但这些患者夫妇妊娠后的流产率与精液质量正常患者妊娠后的流产率相比没有明显区别[9]，说明患者夫妇成功妊娠后不会因精液质量差而导致更高的流产率，本次Meta分析也显示轻度少精或弱精子症患者双次IUI与单次IUI流产率的差异没有统计学意义，再次提示轻度少精或弱精子症患者夫妇成功妊娠后，不用担心其精子质量和IUI次数的问题会导致流产。轻度少精或弱精子症患者中，双次IUI的临床妊娠率显著高于单次IUI，而两者的流产率没有明显差别，推断的结论应该是轻度少精或弱精子症患者夫妇双次IUI的新生儿活产率高于单次IUI，但本研究分析结果显示双次IUI与单次IUI的活产率相比，差异无统计学意义，与推断结论不符，我们猜测并不是所有的轻度少精或弱精子症患者经过双次IUI授精，能使受精的精子总数达到受精所需要的正常精液浓度。Hornstein等[18]在1992年的一项研究报告中称，在IUI授精的第2天获得的精液样本中，精液体积、精子浓度和精子活力显著下降。洗精程序不能克服频繁射精导致的精液质量自然下降。总之，在同一周期中的第2次授精可能不像第1次那样有效。因此有一部分患者即使双次射精，其精液浓度也无法达到受精所需要的正常精液浓度，加上本Meta分析中只纳入了1项研究(Bagis等[5])，样本量有限，因此本研究结论有待后续更多文献数据加以验证。
综上所述，对于轻度少精或弱精子症等男性因素所致不孕患者，建议进行双次IUI；
而对于精液质量正常的不明原因所致的不孕，考虑到双次IUI的经济负担和干预效果的不确定性，尚无充分证据支持在临床实践中常规使用双次IUI。
