微创心脏手术超快通道麻醉管理

严美娟 蒋神杰 骆晓攀 陈龙 楼小侃 吴佳 刘金涛 洪军 崔勇 胡志斌

心脏大血管外科术式已由传统的胸骨正中切口逐渐向小切口微创化发展。本中心心脏外科团队首创更适合国人的胸腔镜辅助右侧腋下小切口入路微创心脏手术方法——无可见瘢痕微创心脏手术［1］，自2018年以来已作为常规术式，约65%心脏大血管手术于右侧腋下小切口入路微创下完成。自2021年4月本中心对胸腔镜辅助右侧腋下小切口心脏大血管手术的部分患者实施超快通道麻醉（Ultra-fast-track Cardiac Anesthesia，UFTCA），即术毕1 h内患者清醒拔除气管导管［2］，以期通过术后早脱机、早拔管、缩短ICU留置时间，从而减少术后并发症、促进术后快速康复。

1.1 临床资料 选择2021年4月至2022年2月本院符合条件的胸腔镜辅助右侧腋下小切口心脏大血管手术患者115例。纳入标准：①美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级；
②纽约心脏协会心功能分级（NYHA）Ⅲ级及以下；
③择期胸腔镜辅助右侧腋下小切口心脏大血管首次手术；
④术前吸空气脉搏氧饱和度（SpO2）≥95%；
⑤射血分数（EF）≥40%。排除标准：①局部麻醉药过敏；
②复杂主动脉根部手术如根部拓宽；
③主要冠状动脉中度及以上狭窄，本次手术不予实施冠状动脉搭桥；
⑤深低温停循环；
⑥胸腔镜辅助微创手术不适宜者。共100例行UFTCA实施成功，见表1。

表1 100例UFTCA患者一般资料

1.2 方法 （1）术前准备：术前评估和准备与传统正中开胸心脏手术相同，常规头颅CT检查。（2）麻醉方法：患者入手术室，连接SpO2、5导联心电图（ECG）、体外除颤电极片，开放外周静脉；
面罩吸氧，局部麻醉下桡动脉穿刺置管测压（ABP）后麻醉诱导，再行右颈内静脉穿刺置管。术中监测呼气末二氧化碳分压 （PETCO2）、麻醉深度熵指数（EI） 、尿量、鼻咽温和肛温、中心静脉压（CVP）和经食道心脏超声（TEE）。麻醉诱导：静脉推注依托咪酯0.2 mg/kg、丙泊酚0.5～1.0 mg/kg、舒芬太尼 0.4～0.5 μg/kg、苯磺顺阿曲库铵0.15 mg/kg，单腔气管插管后置入TEE探头。胸肌筋膜阻滞：麻醉诱导后，3点法右侧胸肌筋膜平面阻滞行辅助镇痛：0.375%罗哌卡因复合1 μg/kg右美托咪啶混合药液共40 mL，①深面前锯肌平面阻滞：右腋中线第4肋前锯肌深面与肋骨表面之间注射上述混合药液20 mL；
②Pectoral fascial I（PECS Ⅰ）阻滞：右侧锁骨下腋前线胸大肌和胸小肌筋膜之间注射上述混合药液10 mL；
③Pectoral fascial Ⅱ （PECS Ⅱ）阻滞：右侧锁骨下腋前线前锯肌和胸小肌之间注射上述混合药液10 mL。麻醉维持：静脉输注瑞芬太尼0.1～0.5 μg/（kg·min）、丙泊酚100～200 μg/（kg·min），维持EI 40～60。静脉输注苯磺顺阿曲库铵1.0～2.0 μg/（kg·min），术中根据血流动力学和手术时机静脉单次追加舒芬太尼0.1～0.15 μg/kg，舒芬太尼总量在1.0～1.5 μg/kg。麻醉复苏：再次评估手术操作和患者情况，确定纳入UFTCA的患者，于手术结束前约1 h根据手术操作的刺激强度调减丙泊酚维持量，停止苯磺顺阿曲库铵输注，手术结束前30 min停用所有静脉麻醉药物。酌情单次追加丙泊酚20～30 mg保持患者安静至术毕。术毕即刻清醒符合拔管指征的患者于手术台拔除气管导管，拔管后即刻视觉模拟疼痛评分（VAS），若VAS≥3分则单次静脉追加舒芬太尼5μg，酌情重复。预计手术结束后30 min内不能拔除气管导管者则转入麻醉复苏室（PACU），于PACU 30 min内不能清醒拔除气管导管，则放弃UFTCA，直接带气管导管转入重症监护病房（ICU）。所有患者予镇痛泵静脉术后镇痛：单次追加舒芬太尼5μg，锁定时间15 min，极限量20 μg/h，无背景剂量。拔除气管导管指征：①血流动力学平稳，无需或仅需小剂量血管活性药物辅助，多巴酚丁胺≤5.0 μg/（kg·min），去甲肾上腺素≤0.05 μg/（kg·min），血红蛋白≥80 g/L，无难以纠正的心律失常；
②动脉血气pH值7.35～7.45，无内环境紊乱；
③无出血及凝血功能紊乱；
④意识清醒，能指令睁眼、抬头、伸舌、握拳等；
⑤自主呼吸平顺，气道防御反射恢复。面罩吸氧SpO2≥95%，动脉血氧分压（PaO2）≥60 mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）35～45 mmHg。（3）手术方法：经股动脉-股静脉建立体外循环，右侧腋中线第四肋间隙纵行4 cm切口进胸，经切口置入胸腔镜镜头。术中胸腔术野持续3～5 L/min CO2吹注，直至胸腔内手术操作结束停止CO2吹注。心脏复跳后TEE评估手术效果、心脏功能和瓣膜状况、指导心腔排气以及评估心内有无残余分流等情况。充分止血，经腋下小切口置入胸腔闭式引流管后关胸，缝合切口。（4）术中肺保护：①术中肺保护性通气：全流量体外循环开始，脱开呼吸管路，暂停通气，术侧肺充分萎陷，暴露术野。待主动脉阻断、心脏停跳，不影响手术操作的前提下，术中持续50%氧浓度小潮气量低频率呼气末正压（PEEP）双肺机械通气（VT：60～100 mL；
RR：5～8 bpm；
PEEP：3～5 cmH2O），直至至主动脉开放。伴随自主循环恢复、体外循环逐渐调减流量至停机，逐步恢复至正常机械通气。②体外循环：体外循环预充液予右旋糖酐500 mL、20%白蛋白100 mL、乌司他丁30万U。③术中根据循环容量、红细胞比容（HCT）等进行超滤。

成功实施UFTCA 100例。未能成功实施的15例中，3例术式调整、2例术后心功能差、3例复张性肺水肿（RPE）而放弃；
1例复苏期间全身抽搐而放弃，头颅CT证实脑梗，予对应治疗持续4 d后好转；
6例术后1 h内未能清醒拔除气管导管，带管入ICU。100例UFTCA患者术中阿片类药物用量和术后情况见表2。所有患者均无术中知晓、术后大出血、严重心律失常、严重循环不稳定和紧急再次手术。其中1例术后30 h因喉部水肿再次气管插管；
3例术后谵妄，第2天恢复正常；
1例清醒拔除气管导管后约4 h右侧脸部抽搐，紧急头颅CT却未见明显异常。

表2 100例UFTCA患者术中阿片类药用量和术后情况（±s）

表2 100例UFTCA患者术中阿片类药用量和术后情况（±s）

指标术中舒芬太尼的使用总量（ug） 66.44±0.99术中瑞芬太尼使用总量（mg） 1.94±0.03术后拔管时间（min） 14.74±0.69 ICU留置时间（h） 24.34±1.30术后24 h胸腔引流量（mL） 230.65±19.41术后住院时间（d） 7.22±0.17

加速康复心脏外科（ERACS）理念［3-4］，是在快通道（Fast-track）和超快通道（Ultra-fast-track）心脏手术麻醉（Cardiac Anesthesia），即FTCA和UFTCA基础上提出来的［5］，目前国内对ERACS实施还尚无统一指南和专家共识。虽然FTCA即术毕6 h内拔除气管导管，已是较多中心常规，但国内外UFTCA临床应用仍处于探索阶段。

术前心功能评估对UFTCA的成功实施至关重要，患者术前活动耐量、心功能NYHA分级及EF等是评估的重点［6］。本资料结果显示，术前活动耐量≥5代谢当量（MET）、NYHA≤Ⅲ级，EF≥40%的患者术后手术台上拔管的成功率更高。术中应用TEE动态评估心功能、确认或修正术前诊断、评估手术效果，同时协助心腔排气、指导体外循环停机，鱼精蛋白中和肝素后再次TEE评估。术中TEE评估可以减少心脏大血管术后心脑血管并发症［7］。

本资料中3例患者因术侧RPE放弃UFTCA，均发生于前期未采用小潮气量低频率通气阶段，转流中术侧肺完全萎陷。3例患者均康复出院，其中1例予ECMO支持后得以恢复。术前对合并慢性阻塞性肺病、肺动脉高压、慢性支气管炎、哮喘等呼吸系统疾病的患者进行充分评估，包括血气分析、胸部CT、胸片及肺功能，术前加强呼吸功能锻炼。对于中重度通气功能障碍且吸氧状态下SpO2≤95%者，不推荐实施UFTCA。

国内外不同中心微创心脏手术RPE发生率达报道略有差异［8］。本中心采取术中肺保护和RPE的预防措施有：①小潮气量低频率通气。全流量体外循环期间，在不影响手术操作的前提下，行小潮气量低频率低PEEP通气，避免术侧肺泡完全萎陷。缩短肺萎陷的时间可以有效降低RPE的发生［9］。②糖皮质激素静脉应用。在体外循环开始前静脉予甲基强的松龙1.5～2.0 mg/kg。虽然心脏手术中糖皮质激素的使用存在争议，但有研究表明术中使用糖皮质激素可以降低体外循环导致的全身炎症反应，减少炎症相关肺损伤，降低脑水肿的发生［10］。③体外循环预充右旋糖酐、白蛋白以及乌司他丁。右旋糖酐及白蛋白的使用增加血浆胶体渗透压、减低流体静水压，从而预防肺水肿的发生。乌司他丁为广谱蛋白酶抑制剂，可以降低炎症因子的浓度，促进抗炎因子的释放，进而减少与炎症反应相关的肺损伤。在动物实验中已被证实可以降低RPE的严重程度［11］，其体外循环心脏手术中应用的时机及剂量尚无统一标准。本中心常规在体外循环中预充乌司他丁30万U。④体外液体超滤。在体外循环过程中根据全身容量、HCT等适时进行超滤，维持HCT≥24%，以减少体内多余的水分，降低肺水肿。⑤体外循环结束后根据全身容量、HCT、电解质、pH值及尿量酌情利尿，清除自由基，进而降低肺水肿的发生［12］。RPE发生后的处理，除维持循环稳定、静脉糖皮质激素及利尿剂等辅助药物的应用，呼吸管理非常重要。尽早俯卧位PEEP通气为有效措施，严重患者可行ECMO支持。大量水肿液漏出后小气道痰栓形成，应尽早纤支镜下清理痰栓。

良好的术中及术后镇痛是成功实施UFTCA的关键之一。大剂量阿片类镇痛药物的使用显著延长术后机械通气时间，不利于术后快速康复［13］。本中心采用3点法右侧胸肌筋膜平面阻滞，能有效阻断右侧胸长神经、胸背神经、肋间神经以及肋间神经前外侧皮支的痛觉传导［14］，为右侧胸壁切口区域提供有效的镇痛。阻滞操作简单且仰卧位即可实施，并不增加术后出血感染的风险［15］。右美托咪定作为局部麻醉药辅助剂运用于各种区域神经阻滞可以缩短起效时间、延长作用时间、进一步提升镇痛效果［16-17］。因此作者采用罗哌卡因复合右美托咪定1.0 μg/kg作为阻滞剂以期提供更好的镇痛效果。

研究表明术中长时间的麻醉过深会显著增加术后神经系统并发症［14］。本中心采用胸肌筋膜平面阻滞行辅助镇痛，采用全凭静脉麻醉方案和管理策略，小剂量阿片类药物使用，术中避免静脉使用苯二氮卓类镇静药物，及时调整丙泊酚输注速度，精准调控术中EI值40～60，手术结束前减浅麻醉。符合条件的106例患者实施UFTCA方案，6例不能及时清醒，UFTCA成功率为94.3%。成功实施的100例UFTCA患者，苏醒快，术毕到气管导管拔除时间仅为（14.74±0.69）min。全凭静脉UFTCA切忌术中知晓。注意事项有：①精准的麻醉深度监测，维持EI值40～60。②及时调整麻醉深度，需密切关注手术进程，根据手术操作的刺激程度及时调整麻醉药量。③确保静脉麻醉药物有效持续输注，避免仪器故障和人为因素意外中断麻醉药物的持续输注。

手术结束清除呼吸道分泌物、连接胸腔闭式引流管后，手控充分膨肺排出胸腔残气。待患者意识清醒，能听从指令睁眼、抬头、握拳，血流动力学平稳，自主呼吸平顺、气道防御反射恢复，面罩吸氧SpO2≥95%，PaO2≥60 mmHg，PaCO235～45 mmHg，动脉血气分析无内环境紊乱、血色素＞80 g/L后，拔除气管导管。拔管后，循环稳定、意识清楚、肌力恢复、呼吸平顺，吸氧状态下SpO2≥95%，复测动脉血气符合要求即可转入ICU。转运途中连续监测ECG、ABP和SpO2，面罩持续吸氧，确保微量注射泵蓄电池电量足够，携带相关血管活性药物、紧急开放气道所需的材料和用具。患者于ICU，除了密切持续监护ECG、ABP、CVP以及SpO2等，常规行床旁心肺重症超声和胸部X线检查，及时动态评估心肺功能。予高流量吸氧（吸入氧浓度：40%～60%，吸入氧流量：6～10 L/min），根据动脉血气结果和病情调整，避免长时间高浓度氧气吸入。充分吸痰，加强气道护理，做好随时再次气管插管准备。

神经系统并发症是心脏手术后常见的并发症之一，早预防早发现是保护患者生命健康的关键一步。本中心的措施包括：①术前常规头颅CT检查，必要时进一步头颅磁共振或脑血管造影排查潜在疾病；
②术中常规胸腔CO2填充，以预防空气微栓导致的冠状动脉栓塞及神经系统并发症；
③体外循环开始、主动脉阻断、主动脉开放、机血回输等关键节点，力求血流动力学平顺，避免颅脑长时间低灌注和骤然高灌注导致的神经系统并发症。④加强监测，维持适宜的麻醉深度。长时间麻醉过深能显著增加术后神经系统并发症。研究发现全麻术中脑电双频指数（Bispectral index，BIS）不仅能用于麻醉深度监测，其数值改变与脑血流量以及脑氧的变化存在一定关系［18］。有个案报道体外循环术中BIS值异常降低与蛛网膜下腔出血相关［19］。⑤术前、术中、术后动态观察瞳孔变化可为早期识别神经系统并发症提供参考依据。

胸肌筋膜阻滞辅助右侧腋下小切口心脏大血管手术UFTCA临床应用安全可靠。全面的术前术中评估、精细的气道管理、良好的术中肺保护、完善的镇痛、麻醉深度的精准把控、严格遵循拔管指征及神经系统并发症的防范，是UFTCA成功实施的关键。右侧胸肌筋膜平面阻滞能为右侧腋下小切口心脏手术提供良好的镇痛。