益肾活血法联合雌孕激素序贯疗法对宫腔粘连术后子宫内膜的影响

孙 萌

(菏泽市中医医院，山东 菏泽 274000)

宫腔粘连是宫腔手术的常见并发症，该症会对育龄妇女生殖健康造成不良影响。临床常采用宫腔镜下宫腔粘连电切术(TCRA)治疗宫腔粘连，但术后再粘连率可高达50%[1]。因此如何保障手术效果，预防术后病情复发是临床医师研究热点。目前临床常采用雌激素、雌孕激素序贯疗法、应用预防粘连药物、宫腔物理性阻隔等疗法预防术后宫腔再粘连，但临床疗效不一。中医治疗宫腔粘连具有独特的价值。中医认为，肾虚血瘀、冲任失调是宫腔粘连的主要病机，临床应以益肾活血、理气化瘀之法进行施治[2]。以往临床多采用补肾活血法治疗肝肾不足之症，用于预防宫腔粘连术后再粘连的研究相对较少，对此本研究观察了在宫腔粘连术后应用自拟益肾活血汤联合雌孕激素序贯疗法治疗对宫腔粘连术后子宫内膜的影响，现报道如下。

1.1纳入标准 ①西医诊断符合《妇产科学》[3]中宫腔粘连的诊断标准，且经临床表现、宫腔镜检查确诊；
②中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[4]中肾虚血瘀证的诊断标准，症见宫腔镜术后经水渐少，或闭经，色淡或紫暗，质稀，或夹有血块，腰膝酸软，失眠健忘，头晕耳鸣，小腹胀痛，婚久不孕，经前乳胀，舌暗淡，有瘀斑瘀点，脉弦细或沉涩；
③既往有人工流产、清宫、取环等宫腔操作史及人流术后宫腔感染史；
④临床表现为月经减少、闭经、周期性腹痛、不孕症等；
⑤按欧洲内镜学会和美国生育学会制定的宫腔粘连分度为轻度(1～8分)和中度(9～18分)；
⑥均行宫腔镜下宫腔粘连分离术和宫内置环术；
⑦基础体温呈双相型，性激素六项均正常；
⑧年龄20～43岁；
⑨病程2～13个月；
⑩患者均签署知情同意书。

1.2排除标准 ①伴严重心肝肾功能障碍、血液系统疾病、免疫功能障碍、内分泌疾病者；
②下丘脑-垂体-卵巢轴异常、生理性月经失调或闭经者；
③生殖系统先天性缺陷或畸形、生殖系统结核者；
④合并子宫肌瘤等子宫病变者；
⑤合并子宫内膜癌、子宫内膜息肉等内膜病变者；
⑥合并生殖系统急慢性炎症、生殖系统恶性肿瘤者；
⑦近期接受相关激素及中药治疗者；
⑧宫颈管粘连、重度宫腔粘连者；
⑨对本研究用药存在严重变态反应者；
⑩不耐受宫腔镜手术治疗，及术后不能配合本研究用药治疗者；
妊娠及哺乳期妇女；
精神疾病史、智能障碍及因严重药物不良反应、病情加重、未遵医嘱用药、临床资料不全等因素影响疗效判定者。

1.3一般资料 根据上述标准，入选2020年2月—2022年1月在菏泽市中医医院治疗的68例宫腔粘连患者，按随机平行法将患者分为2组：观察组34例，年龄20～41(37.7±2.6)岁；
病程2～11(7.15±1.58)个月；
宫腔操作史情况：人工流产术18例，稽留流产清宫术7例，引产4例，取环术2例，其他3例；
宫腔粘连程度：轻度18例，中度16例。对照组34例，年龄22～43(36.1±3.0)岁；
病程3～13(7.38±1.62)个月；
宫腔操作史情况：人工流产术17例，稽留流产清宫术6例，引产5例，取环术3例，其他3例；
宫腔粘连程度：轻度20例，中度14例。2组患者基线资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求。

1.4治疗方法

1.4.1手术治疗 2组患者均于月经干净3～7 d内接受宫腔镜检查，待明确宫腔粘连后，于镜下实施TCRA术治疗，并放置金属宫型环，术毕口服抗生素预防感染。

1.4.2对照组 于术后次日予以雌孕激素序贯治疗，具体给药方案：①补佳乐(Delpharm Lille SAS，国药准字J20171038，规格：1 mg/片)，2 mg/次，1次/d，连续服用21 d；
②术后10 d，加用达芙通(Abbott Biologicals B.V.，国药准字H20170221，规格：10 mg/片)，20 mg/次，1次/d，连续服用10 d。月经来潮后停药7 d，月经来潮后第5天开始下一月经周期治疗，连续治疗3个月经周期。

1.4.3观察组 于术后次日，在对照组给药方案基础上加用自拟益肾活血汤治疗，组方：川牛膝、杜仲、当归各15 g，赤芍、桃仁各12 g，炙鳖甲、熟地、山茱萸肉、香附、丹参、红花各10 g，紫河车5 g。上述诸药加清水浸泡2 h后，换清水500 mL，大火煮沸，小火煎煮取汁200 mL，每日1剂，分早晚温服，连服3个月经周期，于月经来潮时停用。

1.5观察指标

1.5.1临床疗效 参考《实用妇科内镜学》[5]、《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]评定临床疗效。临床治愈：宫腔无粘连，双侧宫角及输卵管开口清晰可见，内膜表面光滑，月经恢复正常，闭经这出现月经来潮，周期性腹痛等症状及体征均消失，中医症状积分减少≥90%；
显效：宫腔形态较治疗前增大，基本无粘连，月经周期基本恢复正常，经量明显增多，但仍少于正常量，经质、经色基本正常，周期性腹痛等症状明显减少或减轻，中医症状积分减少60%～89%；
有效：宫腔镜下宫腔形态基本正常，但仍可见部分粘连，双侧输卵管开口不能显示，月经量较治疗前增加50%，经质、经色均有所改善，周期性腹痛等症状略有减少或减轻，中医症状积分减少40%～59%；
无效：未达到上述标准，甚至加重，中医症状积分减少<40%。临床总有效率=(临床治愈+显效+有效)例数/总患者例数×100%。

1.5.2子宫及子宫内膜情况 2组分别于治疗前、治疗第3个月经周期的第22天，采用盆腔B超检测子宫内膜厚度、子宫内膜血流参数[包括子宫内膜血管化指数(VI)、血流指数(FI)、血管化血流指数(VFI)]、子宫动脉血流参数[包括阻力指数(RI)、搏动指数(PI)]。

1.6统计学方法 所有研究数据均纳入SPSS 22.0软件中进行统计学分析。其中计数资料采用例(%)表示，组间比较用2检验；
计量资料采用表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2.12组临床疗效比较 治疗3个月经周期后，观察组总有效率(94.12%)明显高于对照组(76.47%)(P<0.05)。见表1。

表1 2组宫腔粘连患者治疗3个月经周期后临床治疗效果比较 例(%)

2.22组术后子宫内膜情况比较 治疗前2组患者子宫内膜厚度、RI、PI、VI、FI、VFI比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；
治疗后2组子宫内膜厚度、FI、VI、VFI均较治疗前明显增高(P均<0.05)，RI、PI均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且与同期对照组比较观察组改善更显著(P均<0.05)。见表2。

表2 2组宫腔粘连患者治疗前后子宫及子宫内膜相关指标比较

组别例数VI治疗前治疗第3个月经周期的第22天tPFI治疗前治疗第3个月经周期的第22天tPVFI治疗前治疗第3个月经周期的第22天tP观察组340.21±0.081.86±0.0912.593<0.0522.69±3.2531.27±3.2911.633<0.050.28±0.421.09±0.5313.775<0.05对照组340.22±0.071.32±0.087.618<0.0521.08±3.3726.12±3.228.718<0.050.29±0.460.75±0.557.651<0.05t0.8366.2580.9127.0250.8226.891P>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

宫腔粘连的病理和生理机制尚未完全明确，但大多数学者认为，医源性宫腔操作所致的机械性损伤会破坏宫腔内膜基底层，使局部缺血缺氧，产生炎症反应，促使局部纤维组织增生，形成子宫内膜纤维化。在大量纤维蛋白不断侵入和转化下，肌层相互粘连并形成粘连带，导致宫腔部分或全部闭塞，从而引起宫腔狭窄、变形，破坏宫腔结构和功能，引发月经异常等生殖健康问题[7-8]。TCRA是当前治疗宫腔粘连最为理想的疗法，可有效分离粘连创面，但术后宫腔再粘连率高[9]。为预防TCRA术后再粘连，临床常采用雌孕激素序贯疗法治疗，本研究采用补佳乐和达芙通序贯治疗。补佳乐是一种雌激素，可促进子宫内膜再生，达芙通是一种合成的孕激素，使子宫内膜进入完全的分泌相，两药配伍序贯治疗有利于促进子宫内膜增生修复，加快宫腔内壁创面修复，达到预防术后粘连形成的目的[10]。然而仍有部分患者达不到理想治疗效果，此外大剂量应用雌、孕激素会加快子宫内膜纤维化过程，易形成再粘连，且药物不良反应较多，易引起患者体内激素水平失调，影响患者治疗依从性。

中医古籍中无宫腔粘连的相关记载，但根据其临床特点可将其归为“月经过少”“闭经”“妇人腹痛”等范畴。宫腔内手术属于金刃损伤，可直接损伤冲任胞宫，阻滞络脉，局部气血运行受阻，形成气滞血瘀之证，引起肾-天癸-冲任-胞宫轴功能失调，冲任气血运行不畅日久，会损伤肾精肾气，肾气亏损，则无精化血，冲任血海空虚，加之后期护理不当，气血亏虚，瘀血不去，新血不生，使肾虚血瘀之证更甚，而诱发月经过少等诸症。由此可见肾精亏虚、冲任失调是其发病之本，瘀血内停是发病之标，因此临床治疗当益肾活血、理气化瘀[11-13]。

本研究采用益肾活血汤组方中熟地滋补营血，养血滋阴；
杜仲温肾助阳；
山茱萸肉可益肾填精，阴阳平补，通血脉，理冲任；
丹参活血化瘀，能调经血，助经血通畅排出，且祛瘀生新不伤正；
当归入血分，可补血，且补中有行，补而不滞；
赤芍活血散瘀；
桃仁、红花破血、行血、和血、调血；
香附可舒肝肾之气，调经止痛；
川牛膝逐瘀通经，引血下行；
紫河车补肾益精，益气养血；
炙鳖甲补肾益精，软坚散结。全方配伍共奏补肾益精、活血化瘀之效，使胞宫络脉通畅，气血顺畅，瘀血消散，经水得下。现代药理研究证实，杜仲、紫河车、炙鳖甲有提高机体雌激素水平或类雌激素样作用，可增强下丘脑-垂体-卵巢性腺轴的功能，发挥调节月经的作用[14-16]；
川牛膝、赤芍、丹参能增强红细胞变形能力，降低血液黏度，抑制血小板聚集和血栓形成，并能扩张外周血管，改善盆腔微循环，从而改善子宫血供，促进子宫内膜修复，预防宫腔粘连发生，还可增强巨噬细胞吞噬功能，促进淋巴细胞转化，增强机体免疫功能，同时能通过抑制炎性转录因子NK-κB P56蛋白表达，降低炎症因子水平，减轻局部炎症反应，抑制炎症后期的结缔组织增生[17-19]。

宫腔粘连主要表现为子宫内膜厚度变薄、子宫腔体发生改变，并存在子宫及子宫内膜血流量降低、血管阻力增高，血管化程度不足等局部血流特征，其中子宫内膜厚度能反映子宫内膜功能状态，子宫内膜合理充分的增殖，有助于促进月经恢复正常；
子宫内膜血流VI、FI、VFI及子宫动脉血流RI、PI均是子宫血流灌注的重要指标，子宫动脉血流阻力降低，内膜下的血流增加，可增加子宫血流灌注量，而良好的血供可促进子宫内膜发育及子宫内膜功能恢复[20]。本研究结果显示，观察组总有效率、子宫内膜厚度高于对照组，RI、PI低于对照组，VI、FI、VFI高于对照组。结果提示，相较于雌孕激素序贯治疗，结合自拟益肾活血汤治疗可提高治疗效果，降低子宫动脉RI、PI，提高子宫内膜VI、FI、VFI。

综上所述，在宫腔粘连术后应用雌孕激素序贯疗法治疗的基础上，联合自拟益肾活血汤治疗可降低子宫动脉血流阻力，改善子宫内膜血流，治疗效果更好。

利益冲突：作者声明不存在利益冲突。