高海拔地区经导管主动脉瓣置换术术后临床效果分析

谢春梅，戴 峥，马银红，宋金蕊，李晓涛，杨 克

(云南省阜外心血管病医院/昆明医科大学附属心血管病医院 麻醉科，云南 昆明 650102)

经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)是症状性重度主动脉瓣狭窄(aortic stenosis，AS)患者外科手术高风险或无法进行时的首选治疗[1，2]，具有创伤小、手术时间短、恢复快、患者舒适度和满意度高等特点，还可避免体外循环开胸瓣膜置换术的相关并发症[3]。近年TAVR手术发展迅速，其适应证已向中、低危患者扩展[4-8]。长期居住于高海拔地区的人群，心脏病危险因素不同于平原地区，如长期缺氧、高盐高脂蛋白饮食等可能加重瓣膜钙化程度。本研究总结本院TAVR手术患者的临床资料，对在高海拔地区实施TAVR手术治疗主动脉瓣疾病的临床效果进行初步分析，现报告如下。

1.1 研究对象

选取2018年6月-2019年12月共13例在本院行TAVR手术的患者，其中男性9(69.23%)例，女性4(30.77%)例，平均年龄(72.62±5.27)岁，BMI(23.13±2.25)kg/m2，伴存有多种基础疾病，患者长期居住地平均海拔(2263.90±526.75)m。纳入标准：(1)纳入2018年6月-2019年12月，在云南省阜外心血管病医院实施TAVR手术的患者。排除标准：(1)术中仅行主动脉瓣球囊扩张术的患者；
(2)资料不完整的患者。其中单纯AS 7例，单纯主动脉瓣返流(aortic regurgitation，AR)2例，AS伴AR 4例，12例患者NYHA Ⅲ-Ⅳ级，7例患者左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)<50%，见表1。

表1 TAVR患者术前基本资料

1.2 TAVR手术及麻醉方法

术前行心电图、超声心动图、冠状动脉+全主动脉CT血管造影(multidetector computed angiographic，CTA)等检查，重点评估术前有无心律失常、左心室舒张末内径(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd)、LVEF、流出道有无梗阻、心腔内有无血栓、心脏瓣膜功能等，冠状动脉+全主动脉CTA评价髂血管解剖、主动脉瓣膜形态和瓣环直径及钙化程度、主动脉窦及交界直径、左右冠脉病变及开口距瓣膜距离等。手术在一体化杂交手术室进行，根据术前检查结果选择手术入路，再综合术中所见判断选择合适型号瓣膜，术中利用经食道超声及血管造影判断人工瓣膜位置、瓣周漏及冠脉情况。本院属刚开展TAVR手术，麻醉方式为气管插管全身麻醉，术后返回ICU。

1.3 观察指标

主要观察指标包括术后并发症发生情况和死亡率等临床效果。

1.4 数据来源

所有数据均来自住院病例、电话随访等。

1.5 统计学分析

采用统计学分析软件SPSS23.0，以P<0.05为差异有统计学意义。正态分布计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验或重复测量方差分析；
非正态分布资料采用中位数(Q1，Q3)表示，计数资料采用频数或构成比表示。

2.1 手术和麻醉

本研究中TAVR手术的血管入路，11例经股动脉，2例经心尖。11例患者术中使用正性肌力药或血管活性药，1例置入瓣膜后发生严重低血压、室颤，术中转开胸行冠脉移植术，1例因严重瓣周漏植入瓣中瓣。中位手术时间4 h，中位带气管插管时间18 h，中位ICU停留时间1 d，中位手术后住院天数9 d，2例患者术中输血，见表2。

2.2 人工瓣膜置入前和出院时心脏超声结果对比

主动脉瓣平均跨瓣压差、主动脉瓣最大前向血流速度、主动脉瓣最大跨瓣压差、N末端B型利钠肽前体(N-terminal B-type natriuretic peptide precursor，NT-proBNP)在瓣膜置入后均显著降低，见表3。置入瓣膜前后的LVEDd和LVEF改善不明显。

表2 TAVR患者手术及麻醉过程资料 [中位数(Q1，Q3)，n(%)]

表3 TAVR患者手术前后对比资料

2.3 术后并发症情况

12例患者成功置入人工瓣膜，6例患者新发生心律失常[1例高度房室传导阻滞置入永久起搏器，2例心房颤动(1例使用西地兰后转复，另1例随访心房颤动持续存在)，3例完全性左束支传导阻滞]，3例肺部感染，2例下肢静脉血栓形成，见表4。

表4 TAVR患者术后并发症资[n，%]

2.4 术后随访

最短随访时间3月，最长随访时间18月。患者术后3月内无新发心房颤动、脑卒中、严重血管事件等并发症，10例患者NYHA Ⅱ级，2例NYHA Ⅰ级，1例患者出院3 d后死亡，1例术后3月未行心脏超声。超声评估主动脉瓣瓣膜功能情况，瓣周漏情况无新发及进展，术后三月和出院前主动脉瓣平均跨瓣压差、主动脉瓣最大前向血流速度、主动脉瓣最大跨瓣压差、LVEF相比较，LVEF明显改善，其他未见明显改善，见表5。

表5 TAVR手术患者术后随访资料(n)

自2002年Cribier等[9]行首例TAVR以来，全世界已有65个国家陆续开展，累计超过40万例。我国TAVR手术发展较晚，截止2019年，已有200家中心开展TAVR手术，完成约4000余例[10]。云南省阜外心血管病医院于2018年6月实施第1例TAVR手术，至2019年12月共13例，随访得知其中1例患者出院3 d后死亡。此例患者术前合并二尖瓣中重度狭窄和中大量反流、三尖瓣少中量反流。有研究报道[11]，严重AS患者接受TAVR手术，伴有其他瓣膜病变者较无伴存瓣膜病变患者，死亡风险将增加2倍。

本研究对13例患者的临床效果分析得出，TAVR对高海拔地区主动脉瓣膜病变患者的治疗有效，患者出院时主动脉瓣平均跨瓣压差、主动脉瓣最大前向血流速度、主动脉瓣最大跨瓣压差及NT-proBNP水平较手术前有明显改善，术后3个月的LVEF和NYHA分级较出院时明显提高，同对中国医学科学院阜外医院49例TAVR患者术后超声心动图和NT-proBNP的分析结果相似[12]。

高海拔地区与平原地区对比，高盐高脂饮食习惯导致高血压、血脂异常的发病率显著增加[13]，成为促进瓣膜退化性病变发生的危险因素，发病年龄可能更早，钙化程度可能更严重，增加TAVR手术难度；
另外高海拔地区患者缺氧可致交感神经兴奋及肺血管病变，引发瓣膜病患者左心功能不全出现早及多伴随右心功能不全，术后心功能改善缓慢，固有肺血管病变、肺高压等可导致肺部感染发生率增高且更难控制。本研究观察发现TAVR术后3例发生严重肺部感染，提示在后续诊疗中应加强对患者术前肺功能锻炼及评价。

研究样本量偏少，患者瓣膜病变复杂既有狭窄也有关闭不全病例，可能导致结果出现偏差。下一步将增大样本量，独立研究狭窄或反流病例，延长随访时间，进一步总结高海拔地区接受TAVR治疗患者的临床效果。