集束化护理对妇科恶性肿瘤术后肺栓塞防治的影响

林文英,陈晓芬,吴世妹

(汕头市中心医院 广东汕头515031)

肺栓塞(PE)主要是由于多种内源性或外源性栓子堵塞肺部血管导致,而深静脉血栓形成(DVT)与PE发病关系密切[1]。流行病学资料显示,我国肺癌患病率呈逐年上升趋势,截止2021年,国内每10万人中就存在5713例患者,PE是腹部手术中的一种主要并发症,约占2%。妇科恶性肿瘤患者常行开腹手术,由于术后长期卧床、使用止血药物等易造成PE,患者呼吸功能受抑制,肺部循环障碍,引起全身异常性综合征,不利于预后恢复[2]。为此,选择适用于处理复杂性疾病的护理模式十分重要。集束化护理是美国医疗质量改进研究院于2001年提出的护理模式,是以循证为基础的医疗和护理手段,用于护理某些复杂病情,最初被引入ICU预防呼吸相关性肺炎,其组成的护理项目是在新的循证证据与指南下与时俱进[3]。有报道显示,实施集束化护理可使PE发病率降低45%[4]。本研究旨在探讨集束化护理干预在妇科恶性肿瘤患者术后PE防治中的应用效果。现报告如下。

1.1 临床资料 选取2019年12月1日～2021年12月31日我院收治的150例妇科恶性肿瘤拟行手术治疗患者作为研究对象。纳入标准:①符合《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[5]诊断标准;②年龄>18岁;③择期手术,符合腹部肿瘤术相关手术指征;④术后Caprini血栓风险评估>3分[6];⑤对肝素不过敏,且首次参与本研究。排除标准:①合并感染或免疫性缺陷疾病;②合并肝、肾功能衰竭;③合并凝血功能障碍;④有精神疾病史;⑤既往PE病史。采用随机数字表法分为观察组和对照组各75例。观察组年龄(35.41±2.45)岁;病程(3.87±0.65)年;肿块直径(3.25±0.57)cm;疾病类型:宫颈癌24例(32.00%),卵巢癌25例(33.33%),其他26例(34.67%);基础疾病:高血压24例(32.00%),糖尿病14例(18.67%),高血脂12例(16.00%)。对照组年龄(34.69±2.64)岁;病程(3.69±0.86)年;肿块直径(3.14±0.61)cm;疾病类型:宫颈癌21例(28.00%),卵巢癌30例(40.00%),其他24例(32.00%);基础疾病:高血压21例(28.00%),糖尿病19例(25.33%),高血脂8例(10.67%)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理,为期15 d。①心理护理:评估患者的心理状况,护士为患者介绍肺动脉栓塞的治疗,包括病因、症状、治疗方法、注意事项等,以减轻患者的紧张不安情绪。在此基础上,加强对疼痛的管理,以提高治疗的顺应性;若患者有需要,可遵医嘱使用镇痛药。②血栓护理:术前,患者必须卧床,护理人员定期帮助患者做轴线翻身、更换体位、按摩受压处皮肤。术中,应注意脚后跟悬吊,防止压迫伤;制动时,床上进行踝关节的伸展和旋转,以增强小腿腓肠肌的活动度,促进静脉回流。为防止术后的穿刺部位大出血,需常用纱布对患者的腹股沟穿刺部位进行加压包扎,创面下皮肤易出现拉伤,要定期将手指插入绷带下进行按压减压或用毛巾垫上。③饮食护理:PE患者多合并下肢DVT,建议患者多进食高蛋白、高纤维素、易消化的食物,防止大便干燥。大便时嘱患者勿用力过度,以防栓塞脱落引起PE,大便干燥、排便困难的患者可适当使用开塞露等。④康复护理:在急性期要确保患者绝对卧床,尽量不要挪动患者。对急性PTE患者,若血流动力学平稳,应在充分应用抗凝剂的情况下尽快下床活动;对高危PTE患者,应给予足够的抗凝剂,尽快下床;对PTE低危患者应及早下床活动;对伴有下肢静脉血栓形成的患者,应重视肢体护理,积极、被动活动,以提高患肢功能,促进静脉回流。⑤用药护理:在抗凝的过程中,以口服抗凝剂的方式进行抗凝,密切关注药物的副作用,定期监测患者的凝血功能,并告知其使用抗凝剂的注意事项,密切关注用药后的不良反应,做好用药查对,保证用药准确。

1.2.2 观察组 给予集束化护理,为期15 d。①心理护理:a.对PE发病的病因及风险因素进行分析,结合相关图片、病例,让患者理解PE的严重程度;b.对患者进行PE防治,包括加强营养、早期活动、使用间歇充气肢体气压治疗等;c.对患者的生理、行为特征进行评价,并进行针对性指导,让患者意识到可通过自身行为变化防止PE;d.采用宣传册、微信推送、讲座等方式,提高患者对腹腔镜术后PE的认知,增加预防意识。②血栓护理:患者在术后首先进行检查,若没有发生DVT,则使用机械物理性预防。a.气压治疗。手术当天行双下肢气压治疗2次/d,以促进下肢静脉回流,减少静脉血液淤滞。b.医用弹力袜。协助患者穿好弹力袜,并保证弹力袜平整无皱褶;对已起床者先卧床抬高双下肢10 min后再穿(使用弹力袜时应注意根据患者的年龄、手术时间选择弹力袜,弹力袜的大小须合乎个人腿部周径,选择时要准确测量)。③饮食护理:术后要采取低脂、高蛋白、高维生素、易消化饮食,以防止大便干燥;对心脏功能不全的患者,进低盐饮食;多饮水,以降低血液黏稠度,促进对比剂的排出;若有便秘,可遵医嘱口服润肠通便等药物。④康复护理:a.手术早期。患者从麻醉中醒来,即进行踝关节、膝关节伸屈、内外翻转等活动,对膝盖和脚踝部位进行推拿,每次15～20 min;b.术后24～48 h。建议患者尽早由家人陪同下床活动,可以在床上静坐5～10 h,再缓慢活动下肢。c.定期进行下肢被动运动。活动膝关节、踝关节,要注意询问患者是否有肢体肿胀、胸闷、胸痛等症状。⑤用药护理:术后12～24 h内,遵医嘱静脉注射速碧林1次,每次0.4～0.6 ml,持续5 d。

1.3 评价标准 ①凝血功能:于入院次日、住院15 d后,采集患者清晨空腹静脉血4 ml,送检验科检查患者凝血功能,记录凝血活酶时间(APTT,正常值:13～16 s)、纤维蛋白原(FIB,正常值2～4 g /L),②PE发生情况。③PE基础知识及自我效能:于入院次日、住院15 d后使用自制的PE基础知识调查表,内容包括PE的危险因素、临床表现、危害等其他10个基本问题,采用Likert 5级评分,总分10～50分,分数越高表明患者对PE的理解越好,Cronbach′s α为0.789。于入院次日、住院15 d后,使用一般自我效能感量表(GSES)对患者的自我效能进行评估,共10个项目,采用Likert 4级评分,将所有的分数之和除以10,即为GSES的最终得分,得分越高说明患者自我效能感越好。Cronbach′s α为0.814[7]。④生活质量:于入院次日、住院15 d后,使用生活质量指数(QL-Index)量表对患者的生活质量进行评估,包括日常活动、运动能力、健康意识、外界支持、生命观等5个项目,以0～2分3级评分法,分值为0～10分,分数越高表明生活质量越好,该量表Cronbach′s α为0.904[8]。

2.1 两组不同时间凝血功能指标比较 见表1。

表1 两组不同时间凝血功能指标比较

2.2 两组PE发生情况比较 观察组共发生1例(1.33%)PE,对照组共发生8例(10.67%)PE,两组患者的PE发生率比较差异有统计学意义(t=5.792,P=0.016)。

2.3 两组不同时间PE基础知识及GSES评分比较 见表2。

表2 两组不同时间PE基础知识及GSES评分比较(分,

2.4 两组不同时间QL-Index评分比较 见表3。

表3 两组不同时间QL-Index评分比较(分,

PE是腹部手术常见并发症,表现为凝血功能障碍,淤积在肺动脉形成血栓而影响患者健康,常见于妇科恶性肿瘤开腹手术,其致残率和致死率高。国外报道显示,肺栓塞90 d时病死率高达30%～50%[9];国内报道显示,妇科肿瘤患者发生肺栓塞的概率为4%～20%。因此患者需接受个性化治疗,严重者可适当应用抗凝药物、制动[10]。传统护理模式对PE患者抗凝效果差,护理效果不足。集束化护理可使护理资源得到最优化和整合[11]。

开腹手术患者在手术时,会对肺动脉产生一定影响,而患者在术后卧床过程中,血液流动速度变慢,更易导致DVT,引起PE。本研究结果显示,住院15 d后,两组APTT、FIB水平均优于入院次日(P<0.05),且观察组优于对照组(P<0.05),可见集束化护理干预能有效改善血流循环,降低PE发生风险。与崔英等[12]通过抗凝护理预防PE发生具有一致性。分析原因,集束化护理干预改进了传统护理下床时间晚、运动方式单一的问题,通过早期康复运动、间歇式充气增压设备等对早期患者进行PE预防,经临床观察,采用间断充气增压设备进行宫颈癌手术治疗,能改善患者的凝血功能,减少DVT。同时辅助早期康复运动能提高患者身体素质,促进局部患处血液流通,降低血栓凝结率,进而防止发生PE发生。

PE的隐蔽性使其难以确诊和治疗,同时患者缺乏对疾病的认知,在护理配合性上效果较差,为此,应提高患者对护理水平的认知。观察组PE基本知识及自我效能感均高于对照组(P<0.05),可见集束化护理模式能够提高对患者的认知程度。与孙海红等[13]通过集束化干预措施在腹部肿瘤术后PE的结果具有一致性。分析可知,集束化护理干预采用健康信念模型进行健康教育,能使患者认识到PE的危害,主动配合医务人员开展相应防治工作。传统心理护理阶段,健康教育方式相对单一,患者难以充分认知到疾病的发生、发展,无法对护士后续护理活动进行有效配合,自我管理能力差。健康信念模型健康教育能提高患者的认知水平,鼓励患者之间交流,进一步增强患者认知、社会支持及行为改变等,缓解不良情绪。

PE主要表现为呼吸困难、胸痛等,严重者会出现休克和心搏骤停,对患者身心健康影响极大,常表现出不同程度的恐惧、担忧,甚至身体出现应激反应,影响恢复。本研究结果可知,观察组QL-Index评分高于对照组(P<0.05),表明集束化护理可提高妇科恶性肿瘤术后PE患者生活质量。与蓝冰仁等[14]通过综合护理对PE患者的改善作用效果一致。分析原因:集束化护理干预改进传统护理抗凝效果差、心理干预差等问题,通过速碧林代替口服抗凝剂提高血液抗凝效果,同时提倡术后运动、关节活动等促进血液循环,改善了患者日常活动、运动能力、健康意识、外界支持、生命观等,保障身心健康的同时降低PE风险,患者能有效提升生活质量。

综上所述,开展集束化护理可有效减少妇科恶性肿瘤患者PE的发生率,改善恶性肿瘤患者抗凝效果,减轻患者痛苦,提高生活质量。但目前集束化护理仍需指南与循证依据,期望在未来的临床实践中进一步改进。