同指指动脉背侧支皮瓣与掌背动脉皮瓣急诊修复手指中末节背侧软组织缺损的疗效比较

张一晗,王 辉,王红涛,贾鑫玮

唐山市第二医院手外科,河北 唐山 063000

创伤所致的手指中末节背侧软组织缺损临床中较为常见。当损伤合并肌腱或骨质外露时,需行皮瓣修复。治疗方法主要有同指指动脉背侧支皮瓣、掌背动脉皮瓣、邻指皮瓣、桡动脉掌浅支游离皮瓣、静脉动脉化游离皮瓣及足趾游离皮瓣等。各种游离皮瓣虽然外形美观,但手术风险高、出血多、住院及手术时间长、需要术者较高的显微外科技术是其主要弊端。邻指皮瓣需要二次手术,延长治疗时间并容易造成邻指关节僵硬。同指指动脉背侧支皮瓣与掌背动脉皮瓣由于具有操作简便、血供可靠、对术者显微外科技术要求不高及无需特殊显微外科设备等优点,是各级医院临床急诊较常用的两种术式,相关文献报道较多[1-5],但缺乏对于两种皮瓣的优劣比较的相关研究报道。本研究回顾性分析2017年9月—2020年9月笔者医院行同指指动脉背侧支皮瓣或掌背动脉皮瓣修复的手指中末节背侧软组织缺损患者34例,探究两种术式修复手指中末节背侧软组织缺损的效果的优劣。

1 一般资料

纳入标准:(1)年龄18～65岁;(2)均为手指中末节背侧软组织缺损,缺损长度>1.5cm,伴创面内肌腱和(或)骨质外露;(3)采用同指指动脉背侧支皮瓣或掌背动脉皮瓣其中一种进行修复。排除标准:(1)伴凝血性疾病或慢性肾病;(2)长期应用激素;(3)哺乳期或妊娠期妇女;(4)存在其他干扰本研究的疾病。

本组手指中末节背侧软组织缺损患者34例(34指),按照修复术式不同将患者分成同指指动脉背侧支皮瓣组(19例19指),男性12例,女性7例;年龄22～60岁,平均44.7岁。缺损累及指中节14例,累及指中末节5例;绞伤4例,压砸伤7例,电锯伤及切割伤8例。其中左侧10例,右侧9例,均伴有骨质和(或)腱性组织外露。清创后皮肤缺损1.8cm×1.2cm～2.8cm×2.4cm,病程1～8h。掌背动脉皮瓣组15例(15指),男性11例,女性4例;年龄19～58岁,平均42.7岁。缺损累及指中节14例,累及指中末节1例;绞伤4例,压砸伤5例,电锯伤及切割伤6例。其中左侧10例,右侧5例,均伴有骨质和(或)腱性组织外露。清创后皮肤缺损1.7cm×1.2cm～3.1cm×2.3cm。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05),见表1。本研究经唐山市第二医院医学伦理委员会批准(TSEY-LL-L20220038)。

表1 两组患者一般资料比较

2 手术方法

选用臂丛神经阻滞麻醉,上臂止血带止血,彻底清创。

同指指动脉背侧支皮瓣组:于伤指近、中节背侧设计皮瓣。示指选取尺侧,小指选取桡侧,中、环指两侧均可。皮瓣轴线为指动脉背侧支走行线的体表投影,旋转点为距离缺损近端最近的指动脉背侧皮支发出点与皮瓣轴线的垂点,设计范围近端到掌指关节,远端到远指间关节。按设计切取皮瓣,沿伸肌腱腱膜浅层分离皮瓣,保留指固有神经背侧支与指背神经,带入皮瓣内。于指动脉背侧皮支发出点分离结扎血管。为防蒂部受压,皮瓣隧道宽度应适当,因此应注意保留血管链周围组织,构成5～8mm宽的血管蒂。松止血带,检查皮瓣血运良好后,明道转位至指背创面,保留在皮瓣内的指固有神经背侧支和指背神经近端与指固有神经残端在创面行端-端吻合,选用10-0 prolene线在显微镜下操作。取前臂近端全层游离皮片覆盖供区创面,加压敷料充填创面。该组皮瓣面积1.9cm×1.3cm～3.1cm×2.5cm。

掌背动脉皮瓣组:于相应掌背设计皮瓣,皮瓣轴线为掌背动脉的体表投影,旋转点位于距指蹼游离缘约1.5cm处。沿深筋膜下层分离皮瓣,可在骨间肌浅层发现掌背动脉及其伴行静脉,注意保留。可在距伸肌腱腱联合远侧缘约0.5cm发现起始于掌背动脉的一较粗穿支,并在向近端走行过程中,和其他掌背动脉分支血管相交通,形成血管链。在伸肌腱腱联合水平结扎掌背动脉,将分离出的掌背动脉及伴行静脉保留在皮瓣蒂部内。松止血带,检查皮瓣血运良好后,明道或暗道转位至指背创面,供区直接缝合。该组皮瓣1.8cm×1.4cm～3.4cm×2.6cm。

3 术后处理

两组患者术后接受常规护理及一般药物治疗,患肢抬高。多普勒辅助监测术后3d内皮瓣血供与回流情况。拆线后开始康复训练,以获得更好的感觉及伤指功能预后。

4 疗效评定指标

比较两组患者皮瓣受区静态两点辨别觉及伤指关节总活动度,并依据Michigan手部问卷[6]分别评价患者术后伤指皮瓣及供区外观满意度:5分,非常满意; 4分,满意;3分,一般;2分,不满意;1分,非常不满意。

5 统计学分析

应用SPSS 23.0统计软件进行分析。计量资料采用独立样本t检验,计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

两组患者皮瓣顺利成活,随访时间12 ～ 18个月,平均14.9个月;其中同指指动脉背侧支皮瓣组随访(14.5±2.0)个月,与掌背动脉皮瓣组(15.3±1.7)个月比较,差异无统计学意义(t=-1.158,P=0.639);皮瓣静态两点辨别觉(9.2±1.4)mm(8～11mm)显著优于掌背动脉皮瓣组(10.4±1.7 )mm(8～12mm),t=-2.455,P=0.020;近指间关节与掌指关节活动度(186.3°±10.9°)(155°～200°)与掌背动脉皮瓣组(185.7°±10.7° )(160°～200°)比较,差异无统计学意义(t=0.174,P=0.863);患者对术后伤指皮瓣外观满意度Michigan手部问卷评分为(3.9±0.9)分(3～5分),优于掌背动脉皮瓣组的(3.4±0.8)分(3～5分),t=2.146,P=0.040;患者对供区术后外观满意度Michigan手部问卷评分为(4.4±0.7)分(3～5分),优于掌背动脉皮瓣组的(3.9±0.6)分(3～5分),t=2.396,P=0.023。典型病例见图1、2。

图1 患者男性,56岁,重物压砸致左中指中节背侧软组织缺损约4h急诊入院。入院急诊清创后软组织缺损1.8cm×1.3cm。于同指近节桡背侧取1.9cm×1.4cm的同指指动脉背侧支皮瓣进行修复。对指神经背侧支与缺损处指神经残端行显微缝合。游离皮片覆盖供区,加压包扎。随访12个月,皮瓣静态两点辨别觉为9mm,左中指近指间关节与掌指关节活动度190°,Michigan皮瓣外观满意度评分为4分,供区外观评分5分。a.清创及简单缝合处理后左中指背侧外观;b.皮瓣切取;c.皮瓣缝合,供区植皮后外观;d.术后第6个月时随访外观,皮瓣外形良好,无色素沉着

图2 患者男性,60岁,机器绞伤致右小指中节背侧软组织缺损约3h急诊入院。入院急诊清创后右小指软组织缺损2.5cm×1.7cm。于手背设计并切取2.7cm×1.9cm的掌背动脉皮瓣。供区直接缝合,术后皮瓣顺利成活。随访16个月,皮瓣静态两点辨别觉为10mm,右小指近指间关节与掌指关节活动度190°,Michigan皮瓣外观满意度评分为4分,供区外观评分3分。

a.清创后右小指中节外观;b.切取皮瓣;c.缝合后外观;d.术后第5个月时随访外观,皮瓣外形良好,可见皮瓣隧道处一较长线性瘢痕

1 两种皮瓣的解剖特点

指动脉背侧支起自指动脉,共4支,位置恒定,与背侧血管相交通,分别位于手指近节中段、中远1/3段、手指中节中段及远侧指间关节水平,较少变异[8-10]。并与掌背动脉的终末支吻形成指背动脉网,是皮瓣血供的保证,使皮瓣的设计范围可扩展到掌背区域。

单手掌背动脉有4条,其中第1掌背动脉与其他3条掌背动脉的起点不同。掌背动脉于骨间肌浅层走行中,向背侧发出一恒定皮支,此为该皮瓣血供基础。掌背动脉于掌骨头间隙以远,分别发出为指背动脉2支和指蹼交通支2～5支,均与指掌侧总动脉或其分支间存在恒定吻合支,是掌背动脉皮瓣逆行供血的解剖学依据。在修复手指中末节缺损时,供受区间距离较长,因此切取难度稍大[11-12]。

2 两种皮瓣的修复效果

就皮瓣感觉的恢复效果而言,两种皮瓣静态两点辨别觉值分别为(9.2±1.4)mm 和(10.4±1.7)mm,两者比较差异有统计学意义。同时,根据以往的报道,手指皮肤静态两点辨别觉为(4.0±1.7)mm,手背为(12.4±7.5)mm,手指明显优于手背[13],由此可推断皮瓣供区原有正常皮肤的感觉神经末梢带入受区后,可能对受区触觉的重建有所帮助。因此同指指动脉背侧支皮瓣能够获取更好的感觉预后。

就术后伤指皮瓣与供区外观满意度而言,相较于以近中节指背为供区的同指指动脉背侧支皮瓣,以掌背为供区的掌背动脉皮瓣,其瘢痕挛缩更多,色素沉着也更重,在受区组织的衬托下皮瓣外观更显迥异。掌背动脉皮瓣转位到手指中末节所需切口更长,术后将遗留一较长线性瘢痕,对供区外观影响较大,且同指指动脉背侧支皮瓣供区多位于手指侧方,在手指靠近并拢时可有效遮挡瘢痕,使外观更易接受。因此,依据Michigan手部问卷评价同指指动脉背侧支皮瓣组的皮瓣及供区外观满意度均优于掌背动脉皮瓣组。

而相比于同指指动脉背侧支皮瓣,掌背动脉皮瓣血供更可靠,距离创面远,受创伤影响更小,且掌背动脉皮瓣宽度<2.5cm时,供区可以直接缝合,可有效降低供区的副损伤。因掌背动脉皮瓣可切取面积更大,对于创面面积超过指动脉背侧支皮瓣供给面积者、创伤范围伤及手指近节或中节近端者,或有其他特殊禁忌不能实施同指指动脉背侧支皮瓣者,为保证皮瓣成活率,掌背动脉皮瓣是其一种良好的补充术式。另外,在对比两组皮瓣对手指关节活动度的影响时,笔者选取了近指与掌指间关节活动度为比较指标,主要是因为有些病例患指远节缺失或末节残留较小,测量得出数据不科学,因此本研究只选择近指间关节与掌指关节活动度进行比较。

因此两者疗效比较,同指指动脉背侧支皮瓣感觉重建更好,外观满意度更高,适合作为急诊修复手指中末节背侧软组织缺损的首选术式,予以优先考虑;而掌背动脉皮瓣因距离创面远供区安全可靠、切取范围大,供区大多直接缝合副损伤小,可作为前者的有效补充[14-20]。

3 两种皮瓣操作的注意事项

同指指动脉背侧支皮瓣:(1)皮瓣切取时应注意勿损伤指动脉背侧支上下行支形成的纵向血管链,紧贴骨膜锐性分离皮瓣,避免损伤伸肌腱膜,以防止肌腱黏连及坏死;(2)采用开放隧道转位至受区,且筋膜蒂宽度应5～8mm,以防止皮瓣蒂部卡压影响血运。

掌背动脉皮瓣:(1)手背皮肤较松弛,更易挛缩,设计皮瓣时面积应扩大至少20%;(2)皮瓣不能覆盖受区远端创面,该皮瓣旋转点可选在伤指更远一侧指背动脉走形区域,最远可达近节指骨中段水平,注意结扎邻指指背动脉及指蹼动脉[21-22]。

综上所述,同指指动脉背侧支皮瓣与掌背动脉皮瓣两者血供稳定,操作简便,均适用于修复手指中末节背侧软组织缺损。两者比较,同指指动脉背侧支皮瓣能更好地重建伤指的感觉与外观,临床效果更佳。

作者贡献声明：张一晗:资料收集与分析、论文撰写;王辉:论文设计及修改;王红涛、贾鑫玮:疗效评估