健康是人类追求的永恒主题,也是人全面发展的基础。构建基本卫生保健制度对于保障广大人民群众的基本卫生保健权益、进一步建立多层次的医疗保障体系具有重要意义。加强政府在构建基本卫生保健制度中的财政投入既有经济学理论上的依据,也有充分的现实理由。需理清政府在卫生保健投入中的基本思路、原则与重点,并在此基础上,改进投入方式,优化投入结构,并加强投入管理,最大化政府投入资金的使用效率,为构建我国基本卫生保健制度提供根本性保障。
[关键词]基本卫生保健制度;政府投入;结构优化;公平与效率
[中图分类号]R-01[文献标识码]A[文章编号]1004-518X(2009)12-0149-04
陈丽华(1957—),女,九江学院护理学院副教授,研究方向为护理与卫生保健。(江西九江332000)
健康是人类追求的永恒主题,也是人类全面发展的基础。长期以来,世界各国一直在不断地探索和提高国民经济有效的卫生保健制度。世界卫生组织提出“人人享有卫生保健”,而我国把保障城乡居民享有公共卫生和医疗服务作为一项重要的政策目标而不断进行研究和实践,其结果之一就是提出和构建我国基本卫生保健制度。
建立基本卫生保健制度是实现“人人享有基本卫生保健”目标的必经阶段,关系人民群众的切身利益以及经济社会的协调发展。对保障广大人民群众的基本卫生保健权益,解决目前存在的突出的基本医疗卫生问题,具有重要的现实意义。
一、基本卫生保健制度中政府投入的理论依据与现实理由
一般意义上的政府卫生投入涉及基本的国民基本卫生服务筹资制度问题,也就是为国民基本卫生保健制度的实施提供筹资保证的一系列制度安排。它的构建需要明确基本卫生服务、基本卫生服务筹资机制、筹资模式等相关问题。由于公共卫生服务的经济属性和市场失灵,基于人的基本健康权利,以及党的立党为公、执政为民的政治理念,决定了政府在基本卫生保健制度中的地位和作用,以及国民基本卫生服务的筹资责任。
从理论上说,基本卫生保健制度的建立和发展深受经济学、政治学、社会学、公共政策学等学科的理论影响,其中起主导作用的是经济学理论,这是各国分析和评价的主要理论依据。在众多经济学理论中,福利经济学、凯恩斯经济学和自由经济学三种理论对发达国家基本卫生保健制度的建立产生的影响最大。福利经济学理论提出了社会保障理论三点基本价值取向,即公平性、普遍性和福利性,对各国社会保障的建立与发展产生了深远影响。1942年,英国伦敦经济学院院长贝弗里奇教授发表题为《社会保障及有关的服务》的报告,提出了社会保障的三个核心原则,即普遍性原则、政府统一管理原则和全面保障原则或公民需要原则,为现代社会保障理论的发展奠定了基础。凯恩斯经济学理论以需求管理为基础建立了社会保障理论,塑造了西方国家经济的基本体制,强调政府对市场的有效干预,提出把“均衡器”这样一种价值观念输入包括医疗保障在内的社会保障体系,即社会保障是国家干预经济的重要手段,也是调节经济运行的“均衡器”或“稳定器”,它的意义是将市场自由原则与社会公平结合在一起。此外,自由主义经济学理论在西方经济学中根深蒂固、渊源甚深。这三种理论都说明,在构建基本卫生保健制度中,政府的投入及其作用是非常有必要的。
从现实来看,新中国成立初期,我国以政府投入为主,注重基层卫生服务机构建设,迅速建立了覆盖城乡的基本卫生服务体系,较为有效地向居民提供了方便、低廉的基本卫生服务。实现了对公共卫生事业的优先发展,充分体现了公共筹资在保障资金筹集的公平性、稳定性,资金使用的合理性、有效性等方面的明显优势。因此,在基本卫生保健制度的构建中,实现政府筹资的主导地位和作用,是确保基本卫生服务筹资的公平、有效、稳定、可持续,最终实现国民基本卫生保健制度目标的基本要求。
二、政府卫生投入遵循的基本思路和原则
政府的职责主要是担当基本需求的保障者、有效制度的供给者和市场的监管者。在基本公共保健制度的构建中,政府应充当保障者,通过有效手段,切实保障全体公民公平地享有公共卫生服务。在基本医疗服务和医疗保障方面,一是要充当社会保险的组织者和管理者,建立普遍覆盖的医疗保障体系和针对弱势群体的医疗救助制度,切实维护基本医疗服务的公平享有;二是要担当规划者,制定和实施区域卫生规划,根据人口形势、主要卫生问题和卫生服务需求调整卫生资源配置和控制公立医院规模,规划并引导合理、分层供给格局的形成,提高卫生资源宏观配置效率;三是要担当监管者,不仅要对医疗服务的价格和质量、药品的生产和流通以及人员、设施、设备的准入进行监管,而且要对公立医院的财务和基本建设加强监管。
在分清政府与市场职责的基础上,属于政府职责的要应保尽保。从需方的角度出发,对公共卫生服务,财政应优先足额保障所有的需方补助(如免费疫苗和药品、贫困孕产妇救助、对目标人群的筛查和检测等),实施全额预算;对公共卫生机构工作经费(指健教宣传、督导调研、监测、工作补助等),直接对人员的补助给予足额支持,对其他的工作补助经费在合理的范围内提供保障,有条件的地区可通过购买服务等需方目标导向进行补偿;对能力建设(如设备和车辆购置、培训等),视项目的绩效情况给予适当保障。从供给的角度出发,应结合各地实际,要求各级财政卫生投入(包括使用上级安排的转移支付资金的投入)占财政总支出应达到一定的比重,并作为政府问责和政绩考核的一项重要约束性指标。
三、加强政府卫生投入的重点
(一)切实保证公共卫生机构和重大传染病防治经费投入
卫生执法监督机构、疾病预防控制机构和妇幼保健机构履行监督职责和提供公共卫生服务所需经费,应由同级财政预算安排,有关重大传染病防治等专项经费列入财政预算。
(二)加大政府对农村卫生的支持力度
政府新增卫生支出应主要用于农村卫生。随着财政收入的增长,逐步提高新型农村合作医疗的财政补助水平。农村卫生机构的建设要根据当地人口、经济发展水平确定数量、规模和布局,各级政府要加大农村卫生基础设施的投入力度,保证开展公共卫生和基本医疗所需的基本条件。对政府办的乡镇卫生机构给予定额补助和定项补助,对村级卫生机构和卫生人员以及民办卫生机构承担预防保健等公共卫生服务任务的,按财政有关规定补助。在完善上述政策的基础上研究建立农村公共卫生经费保障机制。
(三)建立稳定的城市社区卫生服务筹资机制,加大对社区卫生服务的投入力度
地方政府要对社区卫生服务业务培训给予适当补助,并根据社区服务人口、服务项目的数量、质量及相关成本,核定预防保健等社区公共卫生服务经费补助。为政府办的社区卫生服务机构提供必要的房屋和医疗卫生设备等设施。政府办的社区卫生服务机构中符合国家规定的离退休人员费用,在事业单位职工基本养老保险制度建立以前,由地方政府根据有关规定予以安排。有条件的地方可以开展零差率销售药品试点。
(四)落实和完善公立医疗机构的政府补助政策
对县级以上政府办的非营利性医疗机构以定项补助为主,由同级财政予以安排。补助项目包括医疗机构开办和发展建设支出、事业单位职工基本养老保险制度建立以前的离退休人员费用、临床重点学科研究、由于政策原因造成的基本医疗服务亏损补贴。对中医、民族医、部分专科医疗机构要给予适当照顾。基本医疗服务原则上通过按成本收费补偿。研究改进公立医疗机构药品价格加成机制,完善财政补助政策,逐步解决以药补医问题。
(五)加大财政转移支付力度
中央财政继续加大公共卫生、农村卫生、社区卫生对中西部地区的转移支付力度。各省、自治区、直辖市财政也要加大对贫困地区的转移支付力度。
四、政府卫生保健投入结构优化的对策
(一)改进投入方式,提高政府资金使用效率
1.财政用于医疗服务的补助从主要补供方向主要补需方转移。直接向需方提供补助既有利于确保社会成员人人享有基本医疗服务,避免贫困人口在患病时因缺乏支付能力而被剥夺基本生活甚至生存的权利,也有利于理顺医疗服务市场的供求关系,促进医疗机构的健康发展。当前,政府加强需方投入的重点是:对特殊人群(特困居民、重大事故伤害者等)建立医疗优扶制度;对特殊地区(特困地区、少数民族地区等)建立医疗补助制度;逐步提高对城镇居民的参保和报销水平;逐步加大对新型农村合作医疗的财政补助,等等。
2.对公共卫生的投入主要采取供方补助的方式。不同类型的公共卫生服务应实行不同的补助办法。对服务数量和内容等很难量化的公共卫生服务,由于项目内容表现出非竞争性的特征,应通过分层整群抽样调查,确定不同经济条件、不同地理环境、不同人口结构的千人补助定额标准,并主要通过加强社区卫生服务机构、乡镇卫生院等公共卫生服务机构的综合平台来提供。对可以量化的公共卫生服务,根据医疗卫生机构提供服务的数量、质量及相关成本,采取购买服务的方式核定财政补助,并由服务对象自主选择服务机构,引入竞争机制,降低提供公共卫生和基本医疗服务的成本,提高卫生投入效率。改革按人头的“定额拨款”为“定项拨款”,建立“养事不养人”的投入新机制。
3.鼓励社会资金的投入。在发挥政府投入主导作用、保障群众基本医疗卫生服务外,还需要大力吸引社会资源,发挥市场机制的作用,政府应积极发挥财政的导向作用和调节职能,做好区域卫生规划,把握好市场准入,通过激励性财政政策并结合税收、金融、产业、区域、社会等政策,灵活运用贴息、担保、补贴、奖励等手段,鼓励和引导具备一定资质和条件的私人资本、社会资本和外国资本等以各种方式有序地进入卫生医疗服务领域,参与服务提供。政府在保持公立医疗机构规模之外,要切实保证多种所有制医疗机构的成长,在平等的基础上,在公开、规范、有序的前提下,形成各种所有制医院之间的良性竞争格局,使其在降低成本、提高医疗服务质量和医院信誉的竞争中实现利益相容,为不同层次、不同需求的患者提供更多的选择空间。
(二)优化投入结构,实现公平与效率的最优解
世界银行建议发展中国家用于公共卫生医疗服务的开支应占医疗卫生预算的1/3左右。我们认为,公共卫生分为针对群体的公共卫生和针对个体的公共卫生服务,根据其不同的特点,应采取不同的财政支持方式。
群体性的公共卫生投入包括病媒控制、改善卫生条件及水质、健康教育和健康促进、制定法律法规、系统监测人群健康和危险因素等,属于纯公共产品,应由政府用税收买单。由于这类干预在许多情况下服务质量很难监督,通过合同承包给私人提供者会面临困难,因此,政府应通过直接投入或补助的方式,由公立卫生机构实施干预或提供服务。针对个体的公共卫生服务最典型的就是免疫接种,还有肺结核、艾滋病等传染病的早期发现与治疗,不仅有利于感染者本人,也通过各种机制减少了他人被感染的风险;慢性非传染性疾病的筛查,如癌症等,也越来越多地被视为公共卫生服务项目。这类服务可通过政府购买服务的方式提供。
在基本医疗方面,一方面要加快推进和完善基本医疗保险制度,包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城市居民基本医疗保险,重点是补助贫困人群参保,实现基本医疗保障的全民覆盖;另一方面,在现阶段也要适当加强对基层卫生服务机构的补助,加大对乡镇卫生院和社区卫生服务机构的投入力度,增强其服务提供能力。地方政府要为乡镇卫生院和社区卫生服务机构提供必要的房屋和医疗卫生设备等设施,对业务培训给予适当补助,并根据所辖人口、服务项目数量和质量及相关成本核定预防保健等公共卫生服务经费补助。政府举办的乡镇卫生院和社区卫生服务机构的离退休人员费用,在事业单位养老保障制度改革前,由地方政府根据有关规定予以安排。中央财政应对中西部地区乡镇卫生院和社区卫生服务机构的基础设施建设、基本设备配置和人员培训等给予必要支持。
(三)加强投入管理,最大化政府投入绩效
1.建立预算绩效评估制度。引入现代市场经济的“成本—收益”理念,确定可测量的战略目标和项目目标等绩效指标,将业绩指标、成本核算和执行结果纳入预算体系,保障政府目标的实现,提高公共部门的服务效果,保证公共政策的有效性。
2.规范公立医疗机构收支管理。(1)进一步明确成本开支范围,加强成本核算,严格控制药品耗材的毛利率,超出规定毛利率的部分,全部上缴财政,用于补助社区卫生。(2)考核人均门诊、人均住院成本费用指标,与职工奖金挂钩,在此基础上制定单病种平均成本费用指标进行内部考核。(3)严格控制用于职工个人的报酬、资金、福利等开支,对医院下达总控指标,不得突破,内部可拉开分配档次,与工作量、服务质量挂钩。(4)合理控制公立医院的贷款规模和负债率。
3.强化公立医疗机构财务和资金使用监管。按照医疗服务体制改革的总体思路,修订现行的医疗机构财务会计制度,加强对医疗机构收支行为和结余额度的控制和监管,规范公立医疗机构建设投资、收益分配的管理,提高医疗机构经营管理的透明度,维护公立医疗机构的公益性。
4.积极开展卫生项目经济评价。为提高有限投入的绩效,根据公共财政管理要求,运用科学的指标体系和评价标准,采取规范的评价方法,对卫生专项资金的支出执行过程及其结果的合理性、有效性进行综合分析和评价。通过建立和推行科学、规范的绩效评价制度,强化项目支出管理,进而实现支出结构的优化、资源的合理配置,提高预算资金使用效益和效率。
五、结语
总之,构建影响我国城乡居民福祉的基本卫生保健制度,是我国政府的应有职责。加强政府投入是构建基本卫生保健制度的根本保障,既符合经济学相关理论要求,也与我国国情相一致。在今后的政策实践中,政府一方面需要加强财政投入总量;另一方面,更需要改进投入方式、完善投入结构,并加强投入管理,最大化政府投入绩效,为基本卫生保健制度的构建提供持续不竭的动力源泉。
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