总结其改革现状与剖析所存在问题基础上提出了相应的促进对策。
关键词： 卫生事业单位； 绩效工资； 现状； 对策
中图分类号： F 244，F 279.23 文献标志码： A 文章编号： 1671-2153（2015）01-0082-06
0 引 言
为配合医药卫生体制改革，特别是实行基本药物制度，与全国其他地区类似，从2010年开始，浙江省各地先后在乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心等基层医疗卫生事业单位（以下简称“基层单位”）全面实施了绩效工资改革，并为此在国家有关政策文件指导下制定执行了多项地方政策性指导文件与意见。各地基层单位绩效工资制度改革的实施情况与政府有关政策文件的实际执行状况、对于绩效工资制度改革目标的实现具有至关重要的影响。因此，系统调查研究了浙江省有关基层单位绩效工资改革的多项指导意见等政策文件实际执行情况，分析评价近年来浙江省各地基层单位绩效工资制度实施效果并提出优化对策，对更好地在全省基层单位推进绩效工资改革，更好地实现预定改革目标具有非常重要的理论与实践意义。
1 调研过程与方法
本课题组围绕基层单位实施绩效工资情况进行了三轮调研。第一轮为质性调研，主要采用实地考察、现场访谈、深入座谈、电话采访等方式。调研对象在全省范围内随机抽取，包括有关县市区卫生局分管绩效工资实施的副局长、基层医疗卫生机构负责人、中层干部与普通职工代表等，共计96人次。
第二轮为量化问卷调查，主要采用分层随机抽样方式，即先在浙江省每个地级市随机抽取一个县（市或区），再在每个县市区随机抽取3～5家基层单位，每家单位均同时选取机构负责人、中层干部与普通职工（仅限正式事业编制职工）进行调研。此外，本研究还对来这些单位就诊的患者或其家属进行了随机调研。此轮调研对象及问卷情况如表 1所示。
第三轮为定性调研，随机选取部分基层单位负责人、职工与患者进行定性调研，主要就研究初步结论向调研对象进行深度访谈，征求他们的意见，进一步补充收集相关信息。
2 绩效工资改革实施现状
2.1 政府部门与基层单位高度重视
国家与地方各级政府都为基层单位实施绩效工资制度出台了许多政策文件，并召开过多次相关会议。基层单位负责人关于上级主管部门是否重视监督检查绩效工资制度的回答中，18.2%的负责人认为“有点重视”，43.2%的负责人认为“比较重视”，25.0%的负责人认为“非常重视”。41家基层单位（约占91.1%）也为绩效工资制度的实施成立了专门的机构或领导管理小组。
2.2 有利于艰苦地区基层医疗卫生事业发展
在实施绩效工资制度前，由于各级政府对基层单位的投入不足等多种原因，地理偏远与经济落后等艰苦地区基层单位职工收入水平低，思想不稳定，职工流失率高，这非常不利于当地医疗卫生事业发展。实施绩效工资后，这些地区基层单位职工收入有了较好保障，且较以前有了较大程度提高，这有利于其职工队伍稳定，对于促进当地医疗卫生事业发展具有积极意义。
2.3 提高了基层单位及其职工的社会地位
基层医疗卫生事业单位属二类事业单位，各级政府对这些单位实施差额拨款。实施工资制度前，这些单位职工收入在很大程度上依靠自身“创收”，即政府在一定程度上将这些单位推向了市场。绩效工资制度实施后，各级政府将基层单位职工工资纳入当地财政统一预算，统一拨付，这充分显示了政府对基层单位在国家与社会发展中重要地位的高度重视，也在客观上提高了基层单位及其职工的社会地位。
2.4 确保了服务公益性并提高了社会公众信任度
实施绩效工资制度前，基层单位职工收入主要依靠自身创收，这加剧了依靠以药养医求生存发展的基层单位逐利行为，淡化了其公益性质。配合收支两条线与基本药物零差率制度的执行，绩效工资制度在很大程度上切断了医疗处方大小与医疗机构及医务人员收入的关系。各地卫生管理部门都对其所管辖基层单位进行了诸如社会公众满意度等多项指标的考核，并据此进行绩效工资总额分配，这就在一定程度上鼓励了基层单位回归公益性。这种公益性的回归已得到了社会公众的认可，如认为基层单位在绩效工资实施前提供医疗卫生服务主要目的是“公益服务为主，赚钱为辅”与“主要目的是公益服务”的就诊者，或其家属比例分别为26.9%与23.9%，而在绩效工资实施后，这些比例分别升高到33.3%与36.1%。表 2为就诊者或其家属对基层单位实施绩效工资前、后服务公益性感知的配对样本T检验。由表2可以看出，这种公益性感知的升高具有显著的统计学意义（平均差值为-0.917，且双侧检验概率为0.000，小于0.05）。
这种医疗服务性质的改变还直接影响社会公众对基层单位医疗服务性质与质量的信任，约26.6%的就诊者或其家属反映现在来基层单位看病开药稍微比实施绩效工资前更放心，更有46.2%的调查对象表示比以前明显放心多了。
2.5 有利于加强基层单位管理
绩效工资实施前，各基层单位在很大程度上是自收自支，相对独立经营运转，具有很大的“经营管理”自主权。实施绩效工资后，配合收支两条线与基本药物制度，卫生主管部门对基层单位的绩效工资总额等资源分配具有较大影响力，这在很大程度上增强了其管理权威。实施绩效工资制度前，医务人员收入主要取决于所在单位总收入的“蛋糕大小”，单位负责人与广大职工关注的重点是“如何把蛋糕做大”，即如何增加单位的总收入。实施绩效工资后，各基层单位绩效工资总额在很大程度上相对固定，职工收入多少在更大程度上取决于单位内部根据绩效评价结果进行的“收入分配”，这就对基层单位的绩效管理等基础性管理工作提出了更高的要求，从而有助于基层单位管理水平的提高。
3 绩效工资改革所存在的问题
3.1 政府有关指导意见可操作性欠缺
在基层单位如何实施绩效工资问题上，政府有关部门并没有给予具体且具足够可操作性的指导与帮助。如只有约17.8%的负责人反映上级部门“指导得较多”，仅仅约2.2%的负责人认为上级“指导得非常多”，而大多数负责人认为上级只是“有些指导”而已。现场调研中，多数负责人认为上级部门的这些指导意见只是原则性的，缺乏实践可操作性，关于绩效工资制度具体实施方案的设计需要基层单位对照文件要求自行制定。
3.2 绩效工资分配相关沟通与宣传不足
多数基层单位在绩效工资分配方案制定时并未与职工进行充分沟通，也不太重视绩效工资制度的宣传及吸引职工参与。调查显示，多数职工认为其单位作为绩效工资分配重要依据的绩效考核指标主要由中高层管理者制定。这种沟通与宣传的不足导致管理者与职工在绩效工资分配方案的利益倾向性及有无必要实施绩效工资等重要问题上存在较大分歧。如尽管并没有负责人认为现行绩效工资分配方案最有利于管理人员，但仍然有高达29.4%的职工认为现行绩效工资分配方案存在“官效工资”问题，即最有利于管理人员。类似地，在有无必要实施绩效工资的问题上，多数负责人认为比较有必要或非常有必要，但多数职工对于绩效工资有无必要实施很难做出判断，只有约四分之一的职工认为有必要。
3.3 绩效工资总额管理不科学
全省许多地方在绩效工资总额管理上近乎一刀切，尽管有少量的总额管理考核，但事实上并没有真正有效反映各单位医疗与公共卫生服务的数量与质量，而仍然大体根据各基层单位编制内职工人头数按差距不大的标准统一核拨。这导致编制内职工人数多的单位得到绩效工资总额相对较多，而编制内职工人数少的单位得到绩效工资总额少，进而许多基层单位负责人纷纷较以前提出更强烈的增编进人要求。此外，这种近乎一刀切的工资总额分配模式并没有考虑各基层单位所在地的物价与房价等职工生活开支成本，也没有考虑城乡差异，具有很大的不合理性，这对于地处生活成本较高城区基层单位的职工具有客观上的不公平性。
3.4 基层单位职工绩效工资水平偏低
现有绩效工资标准并没有充分考虑医疗服务工作的工作量、工作所承受的压力与劳动价值等，基层单位负责人与职工所得绩效工资低于当地公务员与教师平均水平。调查显示，基层单位多数职工反映其绩效工资收入与其工作量、工作所承受的压力及工作所需专业知识与技能比较而言偏低，基层单位大多数负责人与职工都认为其绩效工资收入与其劳动价值相比较明显偏低。调查显示，由于多数职工认为其绩效工资收入偏低，现在已有较多的职工较实施绩效工资制度前更想改行。
3.5 降低了基层单位负责人的工作积极性与管理权威
实施绩效工资制度前，基层单位负责人为增加单位总收入，具有充分发挥其创业精神带动广大职工努力工作的积极性，也可以充分运用经济杠杆调动广大职工工作积极性。实施绩效工资后，基层单位的总收入有了较好的保证，且由于执行了严格的收支两条线管理，规范了津贴补贴发放，基层单位负责人为“创收”而努力工作的积极性大大下降。由于管理者难以有效增加职工的收入以及实施绩效工资后基层单位的办公经费日趋紧张等多种原因，基层单位负责人的管理权威受到一定程度削弱，增加了管理工作的难度。如有许多基层单位负责人抱怨现在较以前更难开展工作了，即经常出现“叫不动人”的情况。
3.6 未能充分调动职工工作积极性
绩效工资制度实施前，多数基层单位实现“多劳多得，少劳少得”的收入分配制度，广大职工，无论其业务水平高低，均具有很强的工作积极性。实施绩效工资制度后，由于我国基层单位长期以来实施“工资+奖金”的收入分配模式，职工对绩效工资制度存在很大的认识误区，认为绩效工资中的“工资”应该固定发给职工，这在很大程度上不利于各基层单位在职工绩效工资分配时拉开应有合理差距，从而难以体现“多劳多得，少劳少得”，反而成了新时期的“大锅饭”[1]，这对业务能力较强且工作积极的职工是一种打击，而在客观上鼓励“懒汉”的存在。调查发现，由于“大锅饭”思想的存在，即使在绩效工资制度实施后收入水平得到大幅提高的边远落后地区，其职工的工作积极性也并没有得到普遍提高。
3.7 改革未能提高基层单位为民服务数量与质量
既为方便服务群众，也为了增加自己的收入，在实施绩效工资制度前，有条件的基层单位纷纷努力增设许多服务分支机构，为居民构建良好的服务网络。但实施绩效工资制度后，由于绩效工资总额分配上没有考虑各基层单位服务网点的建设情况，导致各基层单位出现压缩或减少服务网点的现象，这不利于为当地居民提供更多更好的服务。实施绩效工资制度后，由于许多医务人员缺乏努力工作的动力，更增强了其风险意识，往往导致原本完全可能在基层医疗卫生机构完成治疗的病人都“被转移”到县级或更上一级医疗机构，导致县级及以上医疗机构更加人满为患，这与我国新医改所倡导的“大病在医院，小病在社区”的就医模式背道而驰。
3.8 绩效工资分配向某些重要岗位倾斜力度不够
国家与浙江省各级地方政府有关绩效工资制度实施的文件都一致强调要求各基层单位在绩效工资分配时要向关键岗位、业务骨干和作出突出成绩的工作人员、承担公共卫生服务和一线岗位倾斜。但是，受绩效工资总额太低及基层单位负责人实际拥有的分配权限的限制，全省基层单位在绩效工资分配时实际上是“有心无力”，很难真正达到各级政府的有关要求。调查显示，多数负责人与多数职工都认为现有绩效工资分配方案向上述政策规定要求倾斜的重要岗位“有倾斜，但倾斜力度比较小”，甚至还有不少负责人与职工认为“有考虑，但无实际倾斜”，或者“完全没有考虑这一点”，而认为“倾斜力度较大”或“倾斜力度非常大”的负责人与职工都只占极少数。
4 绩效工资改革优化对策
4.1 加强绩效工资相关政策的宣传教育
群众对政策的误解往往是形成改革阻力的重要原因。如调查发现职工将“绩效工资”等同于“工资+奖金”中的“工资”，认为这是其“基本工资”，不应用来视“绩效”高低而进行分配。这种认识上的误区使得基层单位负责人很难在考虑“和谐与稳定”的同时合理拉开职工间的收入差距，也就无法充分调动广大职工的工作积极性。尽管各地卫生局比较重视对各基层单位负责人进行绩效工资政策培训，但各基层单位负责人却普遍较为不够重视对其职工进行绩效工资政策培训。此外，部分分管绩效工资制度的领导对绩效工资制度执行的态度不够坚决，顾虑太多，执行力度太小。如有的官员甚至表示不希望看到各基层单位人均绩效工资总额差距太大。这表明目前在基层单位还尚未形成深入执行绩效工资制度的思想氛围。因此，为全面深入推进绩效工资制度改革，应在卫生管理官员与基层单位多层次面对所有相关人员加强绩效工资政策的宣传与培训教育工作，在系统内部形成良好的绩效工资改革氛围。
在具体宣传教育时，应首先对职工进行有关教育，使其认识到绩效工资改革的实质，即在保证事业单位更好发挥其公益性功能的基础上，充分提高事业单位的工作效率[2]，而并非通过简单的工资制度改革使职工工资普遍上涨。这样做有助于消除职工关于绩效工资制度的错误预期。对于基层单位主要领导，更需通过宣传教育使其深入领会绩效工资制度改革的精神实质，使其将国家与地方政府有关指导性文件精神同其单位的实际情况相结合，创造性开展工作。由于医疗服务工作属于知识密集型工作，其从业人员多数已具有较高的文化修养与精神追求。因此，在应用绩效工资作为医务工作者工作激励手段的同时，还应充分重视运用相应的精神激励措施，并努力在组织内部打造追求卓越，追求成功，崇尚荣誉，敬重成功与积极追求高绩效的组织文化。
4.2 科学合理地进行绩效工资总额分配管理
应在两个层次上做好绩效工资总额管理：①目前，很多地方采用取当地事业单位某年度平均工资水平作为确定基层医疗卫生系统职工人均绩效工资总额的重要依据。这种做法隐含了一个错误的假设前提，即认为医务人员的劳动价值等同于其他事业单位职工的平均劳动价值。实际上，医务人员的劳动是具有特殊复杂性的高风险行业，是典型的高知识型行业，其理应享受高于其他事业单位平均收入水平的待遇。这已早由国内外多数国家和地区的医务人员平均收入水平均高于当地社会平均收入水平的事实所证明。因此，地方财政部门在确定基层医疗卫生系统人均绩效工资总额标准时应充分考虑这种客观存在的差异。此外，还应建立人均绩效工资总额正常的增长机制。②卫生或财政部门在对各基层单位进行绩效工资总额分配时应对其服务数量与质量等进行认真客观地考核，并充分考虑各基层单位所处地理位置人口密集程度、外来人口所占比例，所实际服务人口数量、当地物价水平、当地卫生服务的时间与经济成本等多种因素进行各单位绩效工资总额分配。此时，可适当对边远落后地区进行适度倾斜，以更好地鼓励人才到这些地区工作。
4.3 切实增大基层单位绩效工资分配权限
当前，由于各级政府对绩效工资分配有原则性的指导意见，导致基层单位难以合理拉开收入差距，难以充分调动职工工作积极性。因此，为更有利于基层单位负责人更顺利地开展工作，应适当增加其对绩效工资分配的权限，允许其在更大范围内公平合理地拉大职工收入差距，以充分调动职工工作积极性，比如可允许基层单位负责人适当增大奖励性绩效工资的比重。此外，还应允许基层单位在基本药物制度与收支两条线管理下合理创收与分配。
4.4 提高基层单位内部绩效管理水平
绩效评价的结果是绩效工资分配的重要依据。绩效评价的结果公平程度会直接影响职工对绩效工资分配公平性的认知，从而会影响职工的工作积极性。绩效评价方法与评价者的选择是事关绩效评价，乃至整个绩效管理工作质量好坏的重要因素。调查发现，多数职工并不认可其单位绩效评价方法与评价者的工作，从而导致大多数职工对绩效工资制度及其绩效管理工作并不满意，这种不满意也导致他们的工作积极性没能得到很好地提高，影响了绩效工资制度实施的初衷。因此，为确保绩效工资分配的公平性，应特别注意提高基层单位内部的绩效管理水平[3]，尤其是要注意科学选用绩效评价方法与评价者[4]，加强战略性绩效管理全过程管理。
4.5 吸引职工参与绩效工资分配方案制定
在绩效工资分配方案制定时应充分吸引职工参与，并与职工进行良好互动沟通，这既可调动职工工作积极性，还可充分发挥应用广大职工的聪明才智。此外，吸引职工参与绩效工资实施还直接有助于克服可能的“官本位”问题。绩效工资的游戏规则如果主要由行政管理人员制定，普通职工仅仅是象征性地参与规则拟定，对规则没有根本性的影响。那么在理性人的假设前提下，行政管理人员所制定的绩效工资管理规则必然更有利于行政管理人员自身，而不大可能更有利于从事具体业务的普通职工。这样，绩效工资就可能不利于事业单位绩效的改善，反而助长“官本位”的组织文化。
4.6 将绩效工资分配与基层单位战略目标相结合
目前浙江省大多数基层单位并未将其绩效工资及其绩效管理同其“六位一体”战略目标很好地结合起来，而是仍然停留在将绩效工资制度实施与日常管理工作理顺相结合的层次上。也正是由于绩效工资实施未能同战略目的相结合，造成在对职工各岗位进行岗位分析，并定岗定酬制定岗位工资分配方案时大家的意见分歧很大，从而致使职工对绩效工资制度的公平性等方面产生质疑，影响了职工对绩效工资制度的认可。因此，在绩效工资制度及其绩效管理活动中，应特别注意将其同基层单位的战略目标相结合[5]，用其统领绩效计划指标等各项管理工作。
4.7 兼顾效率与公平，防范制度的可能负面影响
绩效工资制度设计的初衷之一是调动广大职工的工作积极性，提高事业单位的工作效率。但是这种改革制度在促进效率提升的同时也可能会由于职工间能力存在事实上的差距而产生事实上的收入分配不公平。一旦职工对绩效工资分配公平性产生怀疑，就会在很大程度上对其工作积极性等很多方面产生不利影响。因此，在绩效工资制度实施中应特别注意兼顾效率与公平，在两者之间寻求管理者、职工、上级部门及社会公众都能接受的平衡点。此外，绩效工资制度尽管给浙江省基层单位带来了许多积极的影响，但也带来许多诸如不公平、削弱职工间的团队协作精神等许多负面影响。因此，在绩效工资制度实施时应特别注意分析并防范其可能带来的负面影响。如在进行绩效工资分配时应注意将团队绩效与个人绩效相结合，把个人绩效融入团队绩效之中，对绩效良好的部门实行全员奖励，这样既可调动个人工作积极性，又能较好地发扬团队合作精神[6]。
5 结束语
基层单位绩效工资改革在浙江省各级地方政府与基层单位的高度重视下，对基层单位及其职工的社会地位、艰苦地区基层医疗卫生事业的发展、基层单位为民服务的公益性及其社会公众信任度、政府对基层单位的管理等方面都产生了积极影响。但是，浙江省各级地方政府对基层单位绩效工资改革的指导意见可操作性不足，政府对基层单位的绩效工资总额管理不科学，基层单位职工绩效工资水平偏低。基层单位在绩效工资改革实施时对职工的相关沟通与宣传不足，未能有效地向某些重要岗位倾斜，未能充分调动基层单位负责人与职工的工作积极性，也对基层单位负责人的管理权威造成了负面影响，从而未能有效提高基层单位为民服务的数量与质量。因此，为更好地实现浙江省基层单位绩效工资的改革初衷，政府有关部门应进一步加强绩效工资相关政策的宣传与绩效工资总额管理，切实增大基层单位绩效工资分配权限。同时，基层单位也应努力提高自身绩效管理水平，吸引职工参与绩效工资分配方案制定，将绩效工资分配与基层单位战略目标相结合，兼顾效率与公平，防范制度的可能负面影响。
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（责任编辑：徐兴华）
