[摘要] 目的 探讨细菌耐药性与住院患者抗菌药物使用强度及医务人员手卫生依从性之间的关系，为遏制细菌耐药性加剧及医院感染控制工作提供参考。 方法 收集2011年7月～2013年12月某院住院患者中分离的病原菌耐药率及同期住院患者中抗菌药物使用强度和医务人员手卫生依从率，并统计其数理相关关系。 结果 抗菌药物使用强度从73.6%持续下降到41.3%，医务人员手卫生依从率从25%左右持续提高到55%以上；同期细菌对部分抗菌药物耐药率与该抗菌药物使用强度相关系数r在0.332～0.924之间，与手卫生依从率相关系数r在 -0.181～-0.983之间。 结论 规范抗菌药物使用、落实包括手卫生在内的多重耐药菌隔离措施，显示出遏制细菌耐药性加剧的积极效果。
[关键词] 医院感染；抗菌药物；细菌耐药；手卫生；相关关系
[中图分类号] R969.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2014）08（a）-0147-04
随着抗菌药物在临床的广泛使用，细菌对抗菌药物的耐药性持续升高，这已经成为一个备受关注的全球性公共卫生问题。细菌耐药性的发展速度远远快于新型抗菌药物的研发速度，因此如果这种态势持续下去，人类将会面临感染性疾病无药可用的窘境。细菌耐药状况与抗菌药物使用和医院感染管理水平密切相关[1]。本文对常见的五类病原菌耐药性与抗菌药物使用强度之间的关系，以及与医务人员手卫生依从性之间关系进行了分析，为进一步遏制细菌耐药性加剧、做好医院感染管理工作提供参考。现报道如下：
1资料与方法
1.1 一般资料
收集某院2011年7月～2013年12月全院住院患者抗菌药物的使用资料，其中局部使用的抗菌药物制剂未纳入本次调查分析范围。从病案统计部门收集同期住院患者床日数，计算抗菌药物使用强度。细菌分离鉴别及药敏试验分别按照《全国临床检验操作规程》和美国临床和实验室标准协会（clinical and laboratory standards institute，CLSI）当年发布的标准进行，药敏试验采用自动最小抑制浓度（MIC）法测定。
1.2 干预措施
1.2.1 抗菌药物综合整治措施 2011年7月～2013年12月，按照国家卫生和计划生育委员会统一要求开展抗菌药物专项整治，通过品规限定、分级使用、培训教育、统计公示等措施，持续降低使用强度。具体包括：根据各专科收治病种的不同以及既往抗菌药物使用数据和国家卫生和计划生育委员会专项治理的明确要求，制订出各临床专科相应的抗菌药物使用率和使用强度指标，进行分类管理干预。使用强度是指住院患者每100人每天中消耗抗菌药物的日处方协定剂量（defined daily doses，DDD）数，计算公式为：使用强度=抗菌药物累计消耗量（累计DDD数）/[同期全院出院患者（人次）×同期全院平均住院天数]×100；DDD以《中国药典》2010年版规定的剂量为准。医院组织多个管理部门联合对各专科抗菌药物使用情况进行督查，发现问题及时反馈，立即更正；定期开展全院处方点评，对门诊、住院患者抗菌药物处方进行分析和评价，使各科主任及时发现本科处方存在的问题，便于纠正；按照职称进行抗菌药物分级处方权管理，限制使用级抗菌药物必须由副主任医师以上职称开具处方，特殊使用级抗菌药物必须经医院抗菌药物管理委员会指定的抗感染专家会诊签字同意后才能使用；医院利用周会每月通报各临床专科使用强度排名，对典型的抗菌药物滥用或不合理使用情况在周会上进行点名批评，并与科室绩效考核挂钩；如为明显非技术原因的抗菌药物滥用，将由医院纪检部门约谈处方医师和科室主任，情节严重的甚至暂停医师的处方权；根据专科类别和收治病种的不同，制订不同的标本送检率标准，督促临床科室积极送检，便于根据药敏结果更科学合理用药。
1.2.2 手卫生改进措施 在2012年10月起按照WHO手卫生改善策略[2]，持续提高医务人员手卫生依从性。该策略包括以下核心要素：①系统改变：完善和配备洗手设施设备和用品，让医务人员能够便捷地实施手卫生。②培训：培训医务人员手卫生知识和技能；除了常规的理论和实践培训，本研究还尝试了一些创新的方法，如在各个科室任命1名“手卫生大使”，由其负责在所在科室内宣传、推广和督导医务人员手卫生；在全院范围内开展手卫生宣传口号和用品征集活动；按照团总支组织青年医务人员参加医院组织的手卫生知识竞赛，设立必答、抢答、手卫生实验室等环节，等。③监测反馈：由感控部门监测各临床科室医务人员手卫生依从率及手卫生用品消耗量，并及时反馈给科室主任和护士长。④在各个临床工作区域张贴手卫生宣传图片。⑤营造氛围：自2012年9月起，该院各临床科室手卫生消耗品即快速手消毒剂、洗手液和干手纸巾均列医院公共支出，不计科室绩效成本。医院定期组织开展手卫生工作的专项督导检查。手卫生依从率由感控专业人员通过WHO标准化手卫生评估表观察法收集[3]。登记项目有职业、手卫生时点、是否执行手卫生措施。每半年按照类别抽取科室进行监测，观察医务人员手卫生时点不低于1000个，其中医、护、技各类人员实际观察样本比例与人员数量构成基本相同；计算公式为：手卫生依从率=实际执行手卫生合计次数/应该执行手卫生合计时点数×100%。2011年7月～2013年12月，每半年实际观察手卫生时点数分别为1241、1260、1395、1426、1324个。
1.3 统计学方法
数据采用SAS 8.2统计软件进行统计，统计抗菌药物使用强度、细菌耐药率、手卫生依从性以及相关系数，采用corr程序计算相关系数（r），以P < 0.05（双尾）为差异有统计学意义。相关程度的判断：r绝对值在0.3以下为无直线相关，0.3～<0.5为低度相关，0.5～<0.8为显著相关（中等程度相关），0.8及以上为高度相关。
2 结果
2.1 细菌耐药性情况
2011年7月～2013年12月，从住院的患者中共分离出大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌株数及对主要抗菌药物耐药性见表1。
2.2 抗菌药物使用及医务人员手卫生依从率情况
住院患者抗菌药物使用强度从2011年下半年的73.6%持续下降到2013年下半年的41.3%；其中β内酰胺类抗菌药物使用强度也呈现持续下降趋势，从49.5%持续下降到24.1%。手卫生依从率从干预前的25%左右，在干预后快速持续提高到55%以上。见表2。
2.3 细菌耐药性与抗菌药物使用、医务人员手卫生依从性相关性
用细菌对部分抗菌药物的耐药率与同时期住院患者中该种抗菌药物使用强度进行相关性分析，r值在0.332～0.924之间；与同时期全院医务人员手卫生依从率进行相关性分析，r值在-0.181～-0.983之间。见表3。
3 讨论
细菌耐药性加剧已成为全世界关注的重大临床和公共卫生问题。细菌对抗菌药物产生耐药的原因很多，但其中近年来抗菌药物的过度使用是大家公认的重要因素[4-6]。因此，合理使用抗菌药物、积极落实感染防控措施和开展监测等是对抗细菌产生耐药性的重要手段[7-8]。
我国医疗机构抗菌药物使用不合理现象比较普遍[9-10]，加强抗菌药物综合整治十分必要。从2011年下半年起，医院持续开展抗菌药物综合整治工作，全院住院患者抗菌药物使用强度持续下降，从73.6%下降到41.3%，基本达到国家卫生和计划生育委员会要求的标准，而同期细菌对部分抗菌药物耐药率也开始呈现出下降趋势。全国监测数据来看，CHINET发布的2012年监测报告也显示有部分细菌耐药性下降，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌检出率从2011年的50.6%下降为47.9%[11]，显示通过全国性抗菌药物综合治理抗菌药物压力减轻后细菌耐药性加剧形势得到初步遏制的良好苗头。
细菌耐药性可以通过质粒传导等方式传播，因此，院感管理措施如多重耐药菌接触隔离在遏制细菌耐药性加剧方面也具有重要意义[1，12]。在研究期间，该院通过开展手卫生活动，持续提高医务人员手卫生依从性，与国内相关研究结论类似[13-14]。
既往研究证实，细菌耐药率与抗菌药物的使用强度之间存在着一定的量化关系[5，15-17]。任云等[18]调查发现在其研究医院，第3代头孢菌素类、第4代头孢菌素类、喹诺酮类、青霉素类+酶抑制剂这几类抗菌药物的应用与铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率之间具有相关性。本研究显示，抗菌药物的使用强度与细菌耐药率之间均为正相关，相关系数多数达到显著相关（0.5 < r < 0.8），部分达到高度相关（r > 0.8）。细菌耐药率与手卫生依从率为负相关，部分达到显著相关或高度相关。但是，结果中只有少数相关关系具有统计学意义，原因可能有以下几个方面，有待进一步研究证实：一是影响细菌耐药性的因素众多，本研究纳入研究因素和指标有限；二是统计的细菌耐药性同时包括了社区感染和医院感染病原菌，社区感染病原菌耐药性与医院内管理措施关系弱，因此“冲淡”了其中的关联关系；三是本研究资料仅来自一家医院，样本量有限；四是纳入分析的时间较短等。
通过本研究初步结果的分析可以看出，规范抗菌药物使用，积极落实包括医务人员手卫生在内的多重耐药菌隔离的各项措施后，出现了部分细菌耐药性降低的积极苗头。
[参考文献]
[1] 郑玉龙，万玉峰，周黎阳，等.抗菌药物临床干预对常见医院感染病原菌耐药的影响[J].中华医院感染学杂志，2011，21（14）：3008-3011.
[2] Pittet D， Allegranzi B， Storr J. The WHO Clean Care is Safer Care programme： field-testing to enhance sustainability and spread of hand hygiene improvements [J]. J Infect Public Health，2008，1：4-10.
[3] Pittet D， Allegranzi B， Boyce J. The World Health Organization World Alliance for Patient Safety First Global Patient Safety Challenge Core Group of Experts. The World Health Organization guidelines on hand hygiene in health care and their consensus recommendations[J]. Infect Control Hosp Epidemiol，2009，30：611-622.
[4] 胡必杰，宗志勇，顾克菊.多重耐药菌感染控制最佳实践[M].上海：上海科学技术出版社，2012：6.
[5] 沈波，许琴芬，荣菊芬，等.2007-2009年某医院抗菌药物使用与医院感染病原菌耐药性分析[J].药学实践杂志，2010，28（5）：378-380.
[6] 陈华栋，张尚鹏，徐星娥，等.细菌耐药性发展与抗菌药物使用的量效关系[J].中华医院感染学杂志，2012，22（7）：1538-1540.
[7] 肖永红.细菌耐药：挑战与对策[J].中国执业药师，2011， 8（6）：3-8.
[8] 吴旭琴，冯薇，乔美珍，等.多重耐药菌目标性监测干预效果分析[J].现代预防医学，2013，40（16）：3059-3060.
[9] 孙志强，张伟民.外科住院患者抗菌药物不合理应用调查与分析[J].中国医药导报，2010，7（24）：131-132.
[10] 刘秀艳，陈玉文.某医院抗菌药物不合理应用现状及对策[J].中国医药导报，2012，9（9）：118-120.
[11] 汪复，朱德妹，胡付品，等.2012年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2013，13（5）：321-330.
[12] 徐英春，肖永红，卓超，等.中国碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的流行病学和防控策略[J].中国执业药师，2013， 10（4）：3-8.
[13] 程莉莉，张秀月，臧彬，等.加强医护人员手卫生干预对医院感染发生率的影响[J].中华医院感染学杂志，2012， 22（15）：3300-3302.
[14] 洪涛，卢曙芳.加强手卫生教育在预防医院感染中的作用[J].中华医院感染学杂志，2013，23（12）：2950-2954.
[15] Apisarnthanarak A， Jitpokasem S， Mundy LM. Associations between Carbapenem Use， Carbapenem-Resistant seudomonas aeruginosa， and Carbapenem- Resistant Acinetobacter baumannii[J]. Infect Control Hosp Epidemiol，2013，34（11）：1235-1237.
[16] 陈蔚，涂春莲，俞春芳，等.2010-2011年我院抗菌药物使用量与细菌耐药分析[J].安徽医药，2013，17（2）：325-327.
[17] 展冠军，邵华，陈国明，等.我院2009-2011年住院患者注射用抗菌药物使用与细菌耐药性的关系[J].中国药房，2013，24（6）：519-521.
[18] 任云，彭曦，张永军.我院重症监护室抗菌药物应用与铜绿假单胞菌耐药的相关性研究[J].中国药房，2012， 23（26）：2446-2448.
（收稿日期：2014-04-04 本文编辑：卫 轲）
