[摘要] 目的 探討急性重症脑梗死患者早期肠内营养对内分泌功能的影响。 方法 选择2015年1月～2017年6月在我院诊断治疗的急性重症脑梗死患者100例为研究对象，随机分为早期营养组（早期组）与中晚期营养组（中晚期组）各50例。早期营养组在入院24～48 h内进行肠内营养，中晚期营养组患者在>48 h且<5 d内给予肠内营养。比较两组患者住院时间，住院期间并发症情况，记录两组患者静息时能量消耗，开始肠内营养时间，开始肠内营养的第1天、第3天及第7天能量入量，入院时、第6天及第12天TSH、FT3、FT4、皮质醇，男性患者睾酮水平。结果 早期组感染并发症显著低于中晚期组，平均住院天数显著短于中晚期组，差异有统计学意义（P<0.05）。第1天、第3天及第7天能量入量显著高于中晚期组，差异有统计学意义（P<0.05）。第6天及第12天早期组TSH、FT3以及FT4水平均显著高于中晚期组，差异有统计学意义（P<0.05）。第6天及第12天早期组皮质醇水平显著低于中晚期组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 早期肠内营养能够显著降低患者的感染并发症，缩短住院时间，提高能量入量，稳定内分泌功能，减弱TSH、FT3、FT4、皮质醇波动。
[关键词] 早期肠内营养；急性重症脑梗死；内分泌功能；促甲状腺激素
[中图分类号] R743.33 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）05-0040-04
[Abstract] Objective To investigate the effect of early enteral nutrition on endocrine function in the patients with acute severe cerebral infarction. Methods 100 patients with acute severe cerebral infarction who were diagnosed and treated in our hospital from January 2015 to June 2017 were selected as the study subjects. The patients were randomly divided into early nutrition group （early group） and middle and late nutrition group （middle and late group）， with 50 cases in each group. Enteral nutrition was given within 24-48h after admission in the early nutrition group， and the middle and late nutrition group was given enteral nutrition within > 48 hours and <5 days after admission. The length of stay and complications during hospitalization were compared between the two groups. The resting energy consumption， enteral nutrition start time， and energy intake on day 1， day 3 and day 7 after enteral nutrition were recorded in both groups. The levels of TSH， FT3， FT4， cortisol and testosterone upon admission， day 6 and day 12 were also recorded. Results The infection rate of complications in the early group was significantly lower than that in the middle and late group. The average length of stay were significantly shorter than that in the middle and late group. The difference was statistically significant （P<0.05）. On day 1， day 3 and day 7， the amount of energy intake was significantly higher than that in the middle and late group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The levels of TSH， FT3 and FT4 on day 6 and day 12 in the early group were significantly higher than those in the middle and late group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. On day 6 and day 12， the levels of cortisol in the early group were significantly lower than those in the middle and late group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Early enteral nutrition can significantly reduce the infection rate of complications in the patients， shorten the hospital stay， increase energy intake， stabilize the endocrine function and weaken the fluctuations of TSH， FT3， FT4 and cortisol.
[Key words] Early enteral nutrition； Acute severe cerebral infarction； Endocrine function； Thyroid stimulating hormone （TSH）
急性重症脑梗死患者病情重，部分患者还会出现昏迷、吞咽困难，难以经口进食。而脑梗死后营养不良影响脑卒中的预后，是不良预后的独立危险因素。急性脑梗死患者机体处于高分解状态，内分泌失调，负氮平衡，免疫力下降，增加感染几率。长期的肠外营养也会导致消化系统功能障碍，肠道正常菌群易位，增加感染几率。越来越多的研究证实早期肠内营养能够降低重症患者死亡率、医院感染率，改善预后[1，2]。早期肠内营养能够提高重症患者的免疫功能，预防肠功能紊乱[3，4]。因此目前临床上对于重症患者，胃肠功能正常，血流动力学稳定，则根据患者情况尽早给予肠内营养。我们对急性重症脑梗死患者给予早期肠内营养，分析其对患者内分泌功能的影响。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年1月～2017年6月在我院住院治疗的急性重症脑梗死患者100例为研究对象。纳入标准：年龄18～70岁；MRI证实为急性脑梗死，均为大脑中动脉主干梗死或者后循环功能，NIHSS评分10分及以上；发病至纳入研究在3 d内；均有吞咽困难；预计生存期超过3周；无心、肝、肾、内分泌、脑肿瘤疾病及严重营养不良者；患者或家属知情同意参加本次研究。排除标准：不符合纳入标准者；GCS评分9分及以上者；BMI>30 kg/m2者；妊娠期或哺乳期；入院前接受甲状腺激素治疗或者糖皮质激素治疗者；合并心衰、免疫缺陷疾病、代谢综合征、糖尿病、全肠外营养指征、内出血者。100例患者随机分为早期营养组（早期组）与中晚期营养组（中晚期组）各50例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
1.2方法
两组患者均给予脑梗死标准治疗。肠内营养：经鼻饲管进行，商品名为瑞素（华瑞制药有限公司，国药准字：1120020588，规格500 mL），含蛋白质19 g，脂肪17 g，饱和脂肪酸8 g，不饱和脂肪酸6.5 g，中链甘油三酯6 g，碳水化合物69 g，糖2.5 g；起始速度每小时30 mL泵入，每4～6 h增加一次，每次10 mL，直至2～3 d后增加至100～125 mL/h；第1天鼻饲量500 mL，随后每天增加500 mL，直至热量达到标准所需。早期营养组在入院24～48 h内进行肠内营养，中晚期营养组患者在>48 h且<5 d内给予肠内营养。每天根据胃残余量评估患者肠内营养耐受情况，在最初进行肠内营养时连续评估6 h，每2 h进行一次胃排空测定，当胃残余量超过200 mL，停止鼻饲，当残余量<200 mL时在开始。对于早期不能耐受肠内营养的患者可辅助使用肠胃动力药，患者耐药后撤药。
1.3观察指标
（1）记录两组患者住院时间及住院期间并发症情况，包括感染、高血糖、不能耐受营养、腹泻、便秘等。（2）记录两组患者静息时能量消耗，开始肠内营养时间，开始肠内营养的第1天、第3天及第7天能量入量。静息能量测定方法采用Harris-Benedict公式计算。（3）入院时、第6天及第12天采集肘静脉血，检测TSH、FT3、FT4、皮質醇。TSH、FT3、FT4采用放射免疫法检测，皮质醇采用荧光免疫法检测。TSH正常水平（0.38～4.31）μIU/mL，FT3正常范围（2.1～3.8）pg/mL，FT4正常范围（0.82～1.63）ng/dL，皮质醇正常范围（140～700）mmol/L。
1.4统计学方法
采用SPSS15.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验及F检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组住院时间及并发症比较
见表2。早期组感染并发症显著低于中晚期组，平均住院天数显著短于中晚期组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组营养代谢监测及营养摄入情况
见表3。早期组开始肠内营养时间早于中晚期组，第1天、第3天及第7天能量入量显著高于中晚期组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3两组不同时间点TSH、FT3以及FT4水平比较
见表4。第6天及第12天早期组TSH、FT3以及FT4水平均显著高于中晚期组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 不同时间点两组皮质醇水平比较
见表5。早期组第6天皮质醇高于入院时，第12天低于入院时，差异有统计学意义（P<0.05）；中晚期组第6天及第12天皮质醇水平均显著高于入院时，差异有统计学意义（P<0.05）。第6天及第12天早期组皮质醇水平显著低于中晚期组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
急性重症脑梗死患者严重者常常神志不清，并且容易合并吞咽功能障碍，急性脑梗死患者急性期机体处于高分解状态，处于负氮平衡，内分泌失调，免疫力下降，感染几率增加。重症患者存在应激状态，FSH、FT3、FT4水平下降。急性脑梗死患者脑水肿，脑血流循环障碍，可直接或者间接损害下丘脑、垂体系统，导致内分泌紊乱。急性脑梗死患者因应激反应可导致皮质醇水平增加，可进一步加重大脑缺氧，损伤神经元细胞，破坏神经细胞摄取葡萄糖及氧。既往研究证实危重症患者早期给予肠内营养，除了能够改善患者的营养状况外，还能够提高机体的免疫功能，促进肠道功能的恢复，能够改善危重症患者的预后。本研究可见，在入院第6天，两组患者的TSH、FT3、FT4均有显著下降，而皮质醇有显著升高，男性患者睾酮有显著下降，也证实了急性脑梗死，尤其是重症脑梗死容易导致下丘脑-垂体-甲状腺轴、下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱，还会影响促性腺激素分泌相关神经传导通路，导致靶腺体分泌失衡。而这些变化不利于患者预后。
胃肠道的功能包括营养的消化吸收，分泌肠道激素，调整内脏代谢和血流，控制肠道菌群及其产物的吸收，构成肠黏膜屏障，抵御细菌入侵。肠黏膜细胞体，黏膜细胞间紧密连接部，黏膜细胞间淋巴细胞，能够防止肠腔大分子物质向肠壁渗透[5，6]。肠系统含有全身60%的淋巴系统，肠腔内分泌型免疫球代表A，肠黏膜层，黏膜下层淋巴细胞，肠壁淋巴板、淋巴结组成了肠道的免疫屏障[7]。肠腔内的厌氧菌、需氧菌、兼性厌氧菌，绝大多数是厌氧菌组成了肠道的生物系统，具有定植性、繁殖性、排他性以及防止外界病菌侵入和定植，增强免疫及营养功能。胃酸、胆汁、溶菌酶、黏多糖、水解酶等组成了化学屏障，具有灭活病原微生物的功能以及润滑保护黏膜免受物理化学损伤[8，9]。目前认为保护肠黏膜屏障功能是危重患者治疗措施之一，放置肠细菌易位所导致的继发性感染（MODS）。肠黏膜的营养70%来自于直接吸收，30%来自于血供。目前对于肠外营养期间肠道黏膜屏障损害的防治主要有两种方法，一种是尽可能早地恢复肠道饮食，或者由肠内营养提供部分热量；二是在肠外营养期间应用谷氨酰胺。肠内营养是指经消化道给予较全面的营养素，临床上多指经管饲提供肠内营养素。其优点是营养物质的代谢过程符合生理，有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性，无严重代谢并发症，给药方便，费用低廉[10-11]。既往一般认为机体应激时，肠道处于“休眠状态”，随后的研究显示，机体应激时肠道是一中心器官，应激导致循环障碍，氧供不足，肠黏膜损伤，肠道屏障障碍，肠道内毒素、细菌易位，导致SIRS、MODS等[12-13]。肠内营养的优点是保护肠黏膜屏障，增加肠黏膜血流，直接为肠黏膜提供营养物质，刺激肠道激素和消化液的分泌，刺激肠黏膜增殖，促进肠上皮修复，刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌[14，15]。肠内营养的原则是当肠道有功能且能安全使用时应用。只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极应用肠内营养，任何原因导致的胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养或者联合肠外营养[16]。研究显示肠内营养能够降低危重症患者的死亡率，降低患者肺炎的发生率[17，18]。
早期肠内营养时指发病后24～48 h内开始的肠内营养，患者血液动力学相对稳定，无肠内营养禁忌证，严重酸碱、电解质失衡得到纠正。本次研究中纳入研究的患者均符合肠内营养指征，无肠内营养禁忌证。经鼻胃管途径是最常见的肠内营养途径，其优点是无误吸危险。早期给予肠内营养并非以维持机体营养为目的，而是维持肠黏膜屏障功能。蒋建红等[19]研究显示，早期肠内营养能够很好地减少患者体重下降，有效保护颅脑损伤患者的胃肠功能，升高患者血清蛋白、血红蛋白、淋巴细胞总数。张绵等[20]研究显示，早期肠内营养可有效提高急性重症脑出血患者的营养指标水平，改善预后效果，有效降低患者死亡率、肺部感染率、并发症发生率，住院时间缩短，能够显著改善患者的神经功能。
在本研究中，早期组在入院第6天虽然TSH、FT3以及FT4也有显著下降，但是下降水平低于中晚期肠内营养患者，并且在第12天迅速回升。机体在病理情况下及应激状态反应时，T4向T3转化受到抑制，导致T3、T4水平下降，FT3升高，TSH降低，成为正常甲状腺功能病态综合征。急性重症脑梗死患者神经系统受到损伤，丘脑-垂体-靶腺轴功能紊乱。早期给予肠内营养，有利于疾病的稳定，能够有效预防并发症的发生，减轻应激反应，改善大脑缺血缺氧情况，减轻丘脑-垂体-靶腺轴功能紊乱，减少TSH、FT3以及FT4的波动。应激反应时促肾上腺皮质激素释放激素水平增加，皮质醇分泌增加。急性重症脑梗死患者在入院第6天皮质醇显著升高。皮质醇增加可加重脑缺氧，损害神经元细胞，破坏脑组织摄取氧与葡萄糖，增加患者的死亡风险。在本次研究中，早期肠内营养患者皮质醇升高幅度小，在第12天明显下降。早期肠内营养能够减轻应激导致的炎症反应，改善预后。
综上所述，早期肠内营养能够显著降低患者的感染并发症，缩短住院时间，提高能量入量，稳定内分泌功能，减弱TSH、FT3、FT4、皮质醇以及男性患者的睾酮波动。
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（收稿日期：2017-10-24）
