doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.052
2004年4月～2010年10月联合应用经股动脉插管化疗栓塞术(TACE)和经超声引导下经皮肝穿刺瘤内注射醋酸(PAI)治疗中晚期原发性肝癌56例，取得满意疗效。现报告如下。
资料与方法
一般资料：全组56例患者均经临床检查、AEP测定、B超、CT、肝动脉造影或肝穿刺活检明确诊断。其中男41例，女15例，年龄17～70岁，平均51岁。主要症状为肝区疼痛、纳差、腹胀、发热、体重减轻、乏力。肝功能child"s分级，A级30例，B级26例。血常规、肾功能、心电图正常。肿瘤位于肝右叶38例，肝左叶8例，左右叶均有10例。单一病灶42例，2个病灶7例，3个病灶7例。肿瘤直径1.2～13.2cm，平均7.6cm，均无远处转移。
治疗方法：肝动脉化疗栓塞术采用Seldinger"s技术经皮肤股动脉插管，将导管送入肝总动脉，先行血管造影，了解肿瘤的大小、部位、诊断和血供等情况，然后将导管超选择插至肿瘤所在肝叶的动脉，肿瘤位于两叶者，导管固定于肝固有动脉。先注入40%碘化油6～20ml和5-Fu 1.0g，HCPT 20～30mg，THP 40～50mg，然后用1mm×1mm×1mm明胶海绵栓塞肿瘤近端血管。TACE 1～2次，肿瘤直径减少至<6～7cm，于术后2周再行经皮肝穿刺瘤内注射50%醋酸。在B超引导下用20cm长9号穿刺针刺入瘤中心，推注醋酸至阻力明显加大，B超显示醋酸覆盖整个肿块。醋酸用量参考V= ml，r为肿瘤直径，V为50%醋酸用量。退针时注射利多卡因防止术后疼痛。注射醋酸每周2次，连续2～3次。
疗效判断标准：按WHO实体瘤治疗疗效评定标准。①CR(完全缓解)：病灶完全消失1个月以上；②PR(部分缓解)：肿块缩小≥50% 1个月以上；③NC(无变化)：肿块缩小＜50%且扩大≤25%；④PD(病变扩展)：肿块扩大＞25%或由新病变出现。
结 果
临床疗效：经介入治疗后症状不同程度减轻，包括肝区疼痛缓解、食欲改善、体重增加、体温恢复正常，生活质量评分KPS治疗前平均为64，治疗后上升为75。AFP≥200μg/L者41例经治疗后29例不同程度下降，12例恢复正常。有效率(肿块缩小≥50%)为78.6%，其中2例CT及B超示肿块消失。无变化9例，进展4例。11例(19.6%)术后做二期切除，术后病理示11例中9例肿瘤细胞均凝固坏死。全组半年、1年、2年生存率分别为100%(56/56)、76%(38/50)、39.6%(19/48)。
不良反应：TACE术后并发症为栓塞后综合征、发热、消化道反应、出血、胆囊炎等。PAI术后有疼痛、发热、肝功损害。本组肝脏不良反应20例(35.7%)，其中Ⅰ度13例，Ⅱ度6例，Ⅲ度为1例。
讨 论
肝癌组织的血供95%以上来自肝动脉，肝动脉化疗栓塞术能够阻断肝肿瘤的供血，引起瘤细胞死亡，同时较高浓度的化疗药物也能杀死癌细胞，故TACE使肿块缩小、改善患者症状、延长生存期，对不能手术切除的肝癌疗效确切，部分获二期切除。不足之处在于TACE术后肝动脉侧枝循环建立及癌周组织获门静脉血供增多使癌细胞重新得到血供而复活，导致肿瘤复发。采用经皮肝穿刺50%醋酸瘤内注射(PAI)或无水乙醇瘤内注射(PEI)联合TACE双介入治疗可以克服上述缺点。醋酸、无水乙醇均对局部肿瘤细胞有杀伤作用并使肿瘤内及周边营养血管壁变性，血管内皮细胞破坏血栓形成导致血供障碍。魏法才等报道TACE联合PEI治疗肝癌有效率62.8%，半年、1年、2年生存率分别为91.7%、71.9%、38.1%。但无水乙醇渗透力差，不能透过肿瘤的包膜，对于较大肿瘤需多点多平面多次注射才能使肿瘤内被隔膜分隔的多个结节得到治疗，且多次穿刺易形成动脉-静脉、动脉-门静脉短路。Ohnish等用醋酸治疗肝癌，认为醋酸pH值低能引起隔膜中的纤维肿胀，促进分子间的化学键离解，注入1个结节后能通过隔膜进入其他结节，因而PAI较PEI治疗次数少、复发率低、生存期延长。本组TACE联合PAI治疗肝癌有效率78.6%，半年、1年、2年生存率分别为100%、76%、39.6%，疗效略高于国内TACE联合PEI疗效报道。本组选择病例范围较宽，肿瘤直径较大，故认为TACE联合PAI双介入治疗是不能手术切除肝癌的较佳选择。主要不良反应为肝脏毒性相加，本组发生率35.7%，需加强保肝支持治疗。
参考文献
1 魏法才,侯守玺,王力.双介入治疗中晚期原发性肝癌［J］.中华肿瘤杂志,2007,7(19):289.
2 Ohnish K,Ohyama N,Ito S.Ultrasound guidel intratumor injection of acetic acid for the treatment of small hepatocellular carcinoma［J］.Radiology,2004,193:747.
3 Ohnish K,Yoshioka H,Ito S,et al.Prospective randomited controlled trial compating percutaneous ethanol ingection for small hepatocellular carcinoma［J］.Hepatology,2008,27(1):67.
