【摘要】 目的 评价MRCP成像在胰胆道系统病变诊断中的应用价值。方法 采用重T2加权MRCP成像技术对86例患者行MRCP检查，图像经3D最大信号强度投影（MIP）及容积再现（VR）后处理。 结果 MRCP成像定位、定性诊断率明显高于其他影像学检查。该技术能清楚显示胰胆管的解剖形态，胰胆道疾病的病理改变，诊断可靠性高。结论 MRCP对胆石症、恶性胆管梗阻、胰腺癌及胆总管囊肿等胰胆系统疾病的诊断价值高于其他影像学检查。
【关键词】胰胆管水成像（MRCP）；胰腺； 胆道； 病变
【中图分类号】R445【文献标识码】A
【文章编号】2095-6851（2014）05-0023
胰胆管水成像（MRCP）即利用水的长T2特性。人体的所有组织中，水样成分的T2值远远大于其他组织。如果采用T2权重很重的T2WI序列，即选择很长的TE（如500ms以上），使其他组织信号强度很低甚至几乎没有信号，而水样结构（如胆汁），由于T2值很长仍保持较大的横向磁化矢量，所采集图像的信号主要来自水样结构。所以该技术成为水成像技术[1]。此技术不仅无创伤性，不需造影剂，而且可以显示一套完整的胆管系统，对胆道系统病变的诊断价值越来越被临床所重视，本文回顾性总结我科2008-2013年完成的86例胰胆道系统病例分析，旨在探讨MRCP成像的临床应用价值。
1材料与方法
11一般资料
本组86例病例中，男性50例，女性30例，年龄平均435岁（20～75岁）。临床主要症状和体征为无痛伴进行性黄疸20例，上腹部可触及包块15例，厌油腻、食欲减退患者25例，畏寒、发热13例，上腹部绞痛或胆结石等反复发作史的13例。60例行CT检查，86例均行B超及MRCP检查，
12方法
使用GEsigan15超导MR机进行检查，选用体线圈，呼吸门控技术，常规仰卧位，平静呼吸，腹带加压，所有患者检查前空腹 6～8小时。方 法（1）采用常规自旋回波脉冲序列（SE）横轴位T1W1和快速自旋回波脉冲序列（TSE）横轴T2W扫描，扫描范围自双侧膈顶至胰腺下部，连续无间隔扫描，MRCP检查以常规横轴位图像定位，快速自旋回波脉冲序列横轴位T2W1薄层扫描，所得原始图象以最大强度投影法（MIP），从不同角度多方位观察，重建图像；方法（2） 采用单次激发快速自旋回波（SS-FSE）加脂肪抑制技术，厚层容积扫描一次采集成像，2D图像重建。
2结果
86例患者当中，原发性胆管癌20例，胰头癌22例，壶腹癌15例，胆总管囊肿5例，硬化性胆管炎8例，胆总管结10例，胆囊腺肌症6例。恶性胆管梗阻的胆管形态分为3类：软藤样、截断征和胆管锥形狭窄。其中胆管癌20例，表现梗阻近端胆管软藤样扩张10例，病变区胆管截断征6例，胆总管下端呈锥形狭窄4例。10例胆总管结石，其中有6例表现为胆管内低信号充盈缺损，4例胆总管下端结石表现为杯口状，边缘锐利。5例胆总管囊肿均清晰显示了囊状扩张的胆总管和肝内胆管。8例硬化性胆管炎患者表现肝内外胆管节段性不连续、散在分布的不规则扩张及狭窄，部分胆管壁呈串珠状，狭窄的胆管壁增厚可达3～4mm。6例胆囊腺疾病患者表现胆囊底部壁增厚，在增厚的胆囊壁内可见点状、囊状低信号的R-A窦[2]。
3讨 论
31比较影像学：胰胆管疾病在临床上较为常见，比如胆道结石、胆囊腺肌症、胆道的恶性肿瘤、胰腺癌及胆总管囊肿，对于胰胆管疾病的诊断，超声仍然是常用的检查方法，是依赖个人操作技术及诊断经验的检查，与检查者存在较大的关系，由于周围肠管气体或肠管蠕动的影响，远端胆管往往显示欠佳；CT无法显示非钙化结石，对于不能确诊的患者，常常需要作增强扫描；逆行胰胆管造影（ERCP）有一定创伤性及适应症，病人要呈受一定的痛苦，由于十二指肠乳头及病变的复杂性，可导致操作失败。如果不是为了进一步治疗或进行病理活检，临床应慎用。因为该操作可引起逆行胆道感染或者胆源性胰腺炎等并发症；1991年德国学者Wallner等首先将MR胆管水成像用于胆胰疾病的检查，为临床对胆胰道病变的诊断提供了一条很好的途径。MRCP成像技术，由于患者无痛苦、无创伤、不需造影剂等诸多优点在诊断上越来越被重视。胰头癌及胆管癌的早期诊断非常重要，虽然CT和超声对胆管癌的诊断有帮助，但肿瘤沿胆管浸润的范围仍需胆管造影。MRCP成像作为一种胆道系统直接成像技术，对扩张的胰胆管都能显示，所以其对梗阻的定位及定性诊断率很高。本组病例定位诊断率达到100%，定性诊断率达80%，其中胰头癌及壶腹癌的诊断率达90%。
32胰胆管疾病的MRCP影像表现：壶腹癌是胰管全程性扩张与扩张的胆总管下端呈平行状态，并且扩张的胰胆管汇合处与十二指肠乳头间距增宽；胰头癌表现扩张的胰管与扩张的胆总管呈分离状态，呈“双管征”或“四管征”，国外学者报道分离的“四管征”是胰头癌的典型特征，这在鉴别胰头癌与其他疾病诊断中意义很大；胆总管下段癌表现胆总管全程扩张，肝内胆管“软藤样”扩张，胆总管远端呈截断或锥状改变，病变上端胆总管扩张，胰管不扩张，称“单管扩张征”；十二指肠乳头癌表现胆总管与胰管扩张，称并行“双管征”，十二指肠腔内可见软组织肿块，邻近小肠壁不规则增厚；肝门区胆管癌表现为肝内胆管软藤样扩张，梗阻端形态都呈截断状，左右肝管不能汇合呈分离状态，胆囊及胆总管不扩张。软藤样胆管扩张往往是全程的胆管扩张表现，并且其梗阻部位呈截断状，这常常提示恶性梗阻可能，尤其在高位胆管梗阻具有诊断意义。胆总管结石图像呈杯口状充盈缺损，呈低信号，边缘清晰，少数结石可呈混杂信号，甚至高信号，主要与结石的成分有关。MR常规扫描结合MRCP对胆管结石诊断的敏感性达90%-100%，特异性达98%-100%[2]；MR胰胆管水成像也能很好显示胆总管囊肿的大小与胆管的关系，能够对胆总管囊肿进行分型，本组胆总管囊肿3例，均合并A型胰胆管合流异常，2例胆总管囊肿合并B型胰胆管合流异常[3]。8例硬化性胆管炎患者表现肝内外胆管节段性不连续、散在分布的不规则扩张及狭窄，部分胆管壁呈串珠状，狭窄的胆管壁增厚，管壁增厚达3-4mm。临床上硬化性胆管炎与感染性胆管炎鉴别依赖于临床表现，影像学上硬化性胆管炎强化不如感染性性胆管炎明显。胆囊腺疾病MRCP表现：胆囊底部局限胆囊壁增厚，在增厚的胆囊壁内可见点状、囊状的R-A窦，在T1WI为低信号，T2WI为高信号。有研究学者将MRCP中的R-A窦形象的成为“珍珠项链征”，研究表明MRCP对R-A窦的显示优于增强MR和CT[2]。
总之，MRCP可充分显示胰胆管的解剖形态、走行及发育异常，能够多方位、多角度显示病变与胰胆管的关系。尤其是胆道梗阻性病变，可发挥其独特作用，基本上代替了有创的PTC及ERCP检查技术。但对于胆管内微小病变容易遗漏，还要结合MR平扫或者增强扫描才能正确诊断。必要时还要结合B超或CT进行诊断。
参考文献
[1]杨正汉，冯逢等磁共振成像技术指南[M]人民军医出版社2013，1： 253
[2]陈敏，欧阳汉等体部磁共振诊断学[M]福建科学技术出版社，2010，6： 100-101，127
[3]靳二虎，张辉人体磁共振成像解剖变异[M]人民军医出版社，2011，6： 142-143
