[摘要] 目的 分析比较T2-3N1-2M0期鼻咽癌颈部淋巴结后程不同放疗方式的近期疗效。方法 分析2007年3月～2009年3月间56例颈部淋巴结转移的鼻咽癌初治患者临床资料,近期疗效随访时间为3～6个月。分别采用三维适形电子线外照射放疗(实验组)和常规电子线外照射放疗(对照组)方法实施后程治疗。实验组病例数为29例,对照组病例数为27例,接受剂量均为16Gy。评价两组淋巴结近期控制有效率及并发症严重程度。结果 三维适形放疗组近期有效率为82.76%,常规放疗组近期有效率为74.07%,两组差异无统计学意义(P>0.05);三维适形放疗组并发症明显轻于常规放疗组,具有统计学意义(P<0.05)。结论 电子线三维适形放射治疗鼻咽癌颈部转移淋巴结近期疗效稳定,对减轻正常组织器官的放射损伤,减少并发症的发生更为理想。
[关键词] 鼻咽癌; 颈部淋巴结; 放射治疗; 常规放疗; 三维适形放疗; 电子线
[中图分类号] R454 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)05-41-02
鼻咽癌患者常出现颈部转移,初诊时以颈部肿块为主诉的达45%～50%,就诊时检查发现颈部淋巴结有转移达70%以上[1]。鼻咽癌颈部转移淋巴结治疗成功与否是影响预后的重要因素[2,3]。临床上,对颈部淋巴结的放疗,通常是采用常规电子线外照射放疗。近期,本治疗中心对鼻咽癌颈部转移淋巴结病例采用了电子线的三维适形外照射放疗方案,欲提高其疗效,减轻副作用。故本文对我院2007年3月～2009年3月间采用两种不同方式治疗的56例颈部淋巴结转移的鼻咽癌初治患者的近期疗效及副作用予以回顾性分析。
1 材料与方法
1.1 病例
自2007年3月～2009年3月间确诊并在我院首程治疗的鼻咽癌颈部淋巴结转移病人共56例,病例经病理组织学及影像学证实为鼻咽癌的Ⅱ、Ⅲ期(T2-3N1-2M0)病人;无严重系统性疾病;治疗前排除颈部皮炎、瘢痕及过敏症状;治疗未中断。后程常规放疗组27例,后程三维适形电子线外照射放疗组29例。患者一般资料:男32例,女24例,年龄20～70岁,平均年龄44.6岁。根据92’福州分期,Ⅱ期38例,Ⅲ期18例。其中鳞癌34例,腺癌14例,未分化癌8例。两组病人年龄、肿瘤大小、组织学类型及肿瘤分期等差别无显著性。见表1。
1.2 放射治疗主要设备
PRIMUS(M)型 直线加速器,美国西门子公司;
Lightspeed plus 大孔径4排螺旋CT,美国GE公司;
计算机治疗计划设计系统(TPS),上海拓能公司。
1.3 前期治疗
所有病人前期治疗方案均相同。
1.4 后期颈部淋巴结的放疗
1.4.1 对照组 普通放射治疗患者颈部肿大淋巴结是通过放疗医生触诊,并用标志线在体表勾勒照射范围,并根据此范围铸造相应大小电子线铅模,再行10Mev电子线治疗:照射总量16Gy, 200cGy /次,5次/周。
1.4.2 实验组 首先在直线加速器模拟定位机下用头模固定于头架上,利用定位激光灯在头部两侧外耳孔位置及体前鼻尖部各设一个“金点”,从而在鼻咽部构成一个虚拟(不是最终的治疗中心)的三维中心。然后经与之匹配的大孔径(≥75cm)多排螺旋CT扫描,包含头颈部的所有断层图像传入TPS放射治疗计划系统。在计划系统内部,由放疗医生及物理师共同完成治疗计划的设计,包括靶区的勾划,PTV(计划靶区)的外扩,照射角度的选择等。最后通过等剂量曲线图和剂量体积直方图等评估手段评估此计划设计,选择最为合适的计划并铸造相应大小电子线铅模。治疗前根据计算机自动生成的计划在定位激光灯下通过移床摆位,将最初设计的虚拟中心移位至实际的靶中心。治疗计划同对照组:10Mev电子线,照射总量16Gy,200cGy/d,5次/周。
1.5 观察指标
放射治疗结束后2周,通过多排螺旋CT扫描复查查看近期疗效,对比治疗前、后淋巴结大小,以淋巴结最大直径>1.5cm或淋巴结融合为诊断标准,查看是否有效:淋巴结较前有明显缩小为有效,无明显缩小或无改变者为无效。
1.6 并发症评判标准
1.6.1 口干情况观察 参照Nishioka T[4]的方法分为4级。
1.6.2 口腔黏膜反应 按美国放射治疗学协作组(RTOG)标准评定。
1.7 统计学处理
所有数据用SPSS13.0统计软件分析。计数资料采用χ2检验,等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 放疗后近期疗效对比观察
见表2。
2.2 并发症对比观察
2.2.1 口干情况(表3)
2.2.2 口腔黏膜反应情况(表4)
3 讨论
三维适形放射治疗(3-dimensional conformal radiation therapy,3D-CRT):在照射方向上,照射野的形状与病变(靶区)的形状一致。由于鼻咽癌向上、向后上或向前扩展较远,即使是浅表淋巴结通过触诊也只能触及其模糊的边缘,有资料[5]显示咽后淋巴结转移率达45%～60.2%,所以必须有多角度“看”得到的GTV,CT模拟应运而生,通过三维适形放射治疗才不至于漏照或过多照射正常组织。
如何避开颈部的危险器官:腮腺、脊髓、下颌骨,而又最大限度地提高颈淋巴结局控率,3D-CRT是目前实现这一目标的重要进展。3D-CRT以三个假说为基础:(1)局部控制率的增加,能提高生存率。(2)剂量的增加,能提高肿瘤控制率。(3)适形放疗在允许提高靶区剂量的同时减少晚期后遗症[6]。3D-CRT技术通过CT图像重建,利用计划系统设计放射治疗计划,通过共面或非共面多野或多弧照射,使剂量分布与靶区在三维方向上高度适形,靶区外剂量迅速跌落,从而保证靶区得到足量照射,同时也减少正常组织的放射损伤,提高治疗增益比[7-9]。
基于3D-CRT的三个假说,本研究中3D-CRT具体实施过程较常规放射治疗有如下优势:(1)3D-CRT采用CT模拟定位能“看”得见肿瘤,较常规放疗的触诊方法更精准。(2)利用治疗计划系统内部的等剂量曲线图和剂量-体积直方图等评估手段,更有利于QA(质量管理)、QC(质量控制)及肿瘤预后评估。(3)摆位误差更小:患者体位固定,用激光灯摆位,较常规放疗组活动性的体位、粗略的肉眼估算距离更为精确。所以,本研究试图在鼻咽癌颈部淋巴结的放射治疗方面打破简单而粗略的常规方法,充分利用三维适形放射治疗的优势。
本研究中3D-CRT组近期疗效有24人疗效明显,有效率达82.76%,对照组近期疗效有20人疗效明显,有效率达74.07%,随访期间3～6个月,无局部复发、相关死亡和远处转移,两组结果并不存在统计学差异。亦有相关文献[10]报道:仅N分期对颈部淋巴结局部控制率差异有显著性,N分期越晚,疗效越差,T分期、放射野、分割方式对颈部淋巴结局控率无关。另以下原因可能是影响结果的重要因素:(1)样本量不够充足;(2)追查时间有限,随访时间短;(3)前期放疗剂量(50Gy)已经足够大,而后期放疗剂量16Gy相对于整个放疗疗程总剂量太小,治疗近期效果未得到根本改变;(4)同步放化疗对颈部淋巴结已经起了很大的治疗作用。
本研究中3D-CRT组中重度口干情况明显轻于常规放疗组(P<0.05):3D-CRT组Ⅲ级口干只有5例,常规放疗组Ⅲ级口干达11例。并且在临床随访中,3D-CRT组口干症状有明显改善,而常规放疗组随访中口干症状改善不明显。说明患者口干表现在3D-CRT组明显减轻,且较早开始恢复。
本研究,3D-CRT组口腔黏膜Ⅰ～Ⅱ度损伤占21例,多为轻度损伤;Ⅲ～Ⅳ度损伤只有8例明显低于常规放疗组的14例。3D-CRT组Ⅲ级口腔黏膜损伤7例,Ⅳ级口腔黏膜损伤1例;常规放疗组Ⅲ级口腔黏膜损伤9例,Ⅳ级口腔黏膜损伤5例。可能机制为唾液具有消化、保护口腔黏膜、润滑清洗口腔、辅助咀嚼、杀菌、抗菌、缓冲、排泄等功能。两者间比较有统计学意义(P<0.05)。可见三维适形放射治疗对保护口腔黏膜的优势明显。
据测定,电子线辐射能量在穿透皮肤1cm深度范围内,大约衰减20%,但当深度大于1cm后,能量衰减曲线急剧下降,衰减约95%。因此在近距离局部放射治疗中,电子线在产生生物学效应的同时,对深部组织的损伤较小[11]。所以,本文认为电子线三维适形放射治疗鼻咽癌颈部转移淋巴结近期疗效稳定,对减轻正常组织器官的放射损伤,减少并发症的发生更为理想,值得推广。
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(收稿日期:2009-11-24)
