【摘要】目的：探讨初步应用典型病案教学模式对普外科研究生的临床实践教学效果的影响。方法：选择我院2013级普外科研究生16名（具体人数待定），根据随机原则，将学生平均分为对照组和观察组。对照组予以实施传统教学模式，观察组采用典型病案教学模式。采用理论和技能考试，以及问卷调查等方式同时对两组学生进行考察。结果：观察组的理论考核成绩为（89.7±5.7）分，实践操作成绩为（86.5±4.2）分；对照组的理论考核成绩为（78.6±6.5）分，实践操作成绩为（76.5±4.2）分。两组对应的理论和实践考核成绩的差异具有统计学意义（p <0.05）；观察组对教学方法的满意度及对教学效果的自我评分均高于对照组，差异具有统计学意义（P <0.05）。结论： 典型病案教学法在普外科研究生临床实践教学中教学效果显著，值得借鉴，并应该进一步推广应用。
【关键词】典型病案教学法 普外科 研究生 临床实践
【中图分类号】G642 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2015）08-0031-02
典型病案教学法是一种主要以问题为基础、以学生为中心、以教师作为导向，并能充分发挥学生自主能动性去学习的教学模式。该模式是一种目前在国际上比较流行，并获得较好肯定的教学方法[1]。典型病案教学法最先由美国神经病学教授Barrows于1969年首创[2]，其后被广泛应用于世界各地的医学教育中。典型病案教学法着重强调引导学生的主动学习。学生根据所遇到的问题，自己积极地查阅资料、学习相关知识，并最终解决问题。在这一过程中，学生对所学的基本知识进行巩固，并不断学习新的知识以构建起知识网络，最终达到一方面改善教学效果，一方面培养学生的自学能力和解决实际问题能力的目的。近三年来，我院普外科将典型病案教学法应用在本科生的临床实习带教教学中，取得了令人满意的成果[3，4]。在此基础上，我们进一步将该方法应用于研究生的临床实践教学当中。本文就普外科研究生在临床实践中应用典型病案教学法的初步实践情况进行总结，为进一步改进研究生的培养方案提供参考。
一、资料与方法
1.一般资料 根据随机化原则，将本院普外科2013 级研究生16人，平均分为对照组和观察组，每组 8 人。所有入选的学生之前均未接受过典型病案模式教学。两组学生均由具有多年带教经验的同一教师授课。两组所使用的教材、教学大纲、教学目标及教学课时数均相同。
2.教学方法
对照组：即传统教学模式组（LBL 组）。带教老师根据教学大纲要求，安排2 个学时的理论授课时间，3个学时的临床实践。所有授课流程均按传统的教学模式进行。
观察组：即典型病案教学法组。根据“发现问题—解决问题—总结问题”的三段式教学模式进行。主要程序及实施步骤：（1）发现问题。采用临床病例诊治的形式，带教老师根据课程特点、教学要求，设置相应的难度梯度的讨论问题，在授课前1周布置任务给学生。以肝癌为例，教师安排学生接诊肝癌患者，就询问病史、体格检查及疾病诊治等方面设置相关问题，引发学生思考。（2）解决问题。教师提出问题后，让学生自行通过利用课本、图书馆及网络等各种资源查阅资料，然后根据收集的资料进行讨论。在讨论过程中，教师应支持和鼓励学生大胆发言并提出自己的见解，注意创造良好的学习氛围。并且，教师要把握好讨论时间尺度和内容的宽度，要注意适时适当地对学生进行引导，对重点和难点内容进行解析。（3）总结问题。讨论结束后，教师对学生的发言进行必要的点评，并提供自己的设计方案作为参考，帮助学生解析存在的问题并进行改进。
3. 考核方法
（1）考试成绩 考试分为理论考试和临床实践操作，各占总成绩的50%。所考核的内容均为教学大纲的内容。
（2）满意程度调查 整个课程结束后，采用调查问卷的形式，对两组学生对教学的满意程度及教学效果的评价进行调查。共发放调查问卷 16 份，收回问卷 16 份，有效回收率为 100%。
二、结果
典型病案教学法组的理论考核成绩为（89.7±5.7）分，实践操作成绩为（86.5±4.2）分；LBL 组的理论考核成绩为（78.6±6.5）分，实践操作成绩为（76.5±4.2）分。两组相应的理论和实践考核成绩的差异具有统计学意义（P <0.05）；典型病案教学法组学生对教学方法的满意度及教学效果的自我评测均高于LBL 组，差异具有统计学意义（P <0.05）。
三、讨论
国内医学院校当前对典型病案教学法模式课程教学的研究，大多数集中在对本科学生的理论授课和临床实习带教等方面的改革研究上，研究生教育中鲜有涉及。本研究通过在普外科研究生中试行临床实践的典型病案教学模式，并对典型病案教学模式与传统的教学方法在医学研究生群体中应用的教学效果进行比较评价和研究，为进一步探讨如何进行典型病案教学，深入改进典型病案教学法课程的实施细节，提高研究生临床技能的教学质量提供参考依据。
虽然，典型病案教学法在我国的医学教学中试行以来，取得了不少令人鼓舞的成绩。但是，值得注意的是，由于我国医学教育体制不同于国外，在我国本科生中推行典型病案教学法中还存在着一些受客观情况限制的问题，譬如知识衔接不良、师资团队不足等。与本科教育水平不同，临床医学的硕士研究生早在本科阶段已经学过了相关的医学课程，而其在硕士研究生阶段的培养目标是具有良好的临床思维和应变能力，毕业时可以达到高级住院医师的水平。因此，我们认为在硕士研究生中采用典型病案教学法进行较深层次的临床思维和实践方面的学习是非常适合并且有必要的。
目前，与全国大部分院校一致，我校临床医学研究生的教育主要分为3个阶段：第一学年以基础课学习为主；第二学年进入临床学习或科学实验；第三学年完成课题和学术论文。因此，研究生的临床实践时间比较紧，而进行较深层次的临床思维和实践方面的学习的任务比较重。传统的“师徒授课模式”和“个人自学模式”难以十分完满的实现教学目标。在硕士研究生中推行典型病案教学法教学，目的在充分发挥学生的主观能动性，改变传统的一对一“师徒式”教学模式，使学生由被动学习转为主动学习，充分发挥研究生的创造性及潜力，并进一步培养其辩证的临床和科研思维。
根据本研究的结果，无论是在教学效果，还是从学生接受程度上来说，典型病案教学法的成效均比传统教学法有明显提高。这种以学生为主体并重点强调主动学习的教学方法，不仅可以充分提高学生获取知识和掌握知识的能力，而且更能锻炼学生的综合分析、逻辑思维及语言表达能力。并且在和病人接触，进行病史问诊和临床操作的过程中，也提高了学生的交际能力和人文关怀的素养。这些对提高学生的综合素质是非常有裨益的。
虽然，我们目前在普外科研究生中开展典型病案教学仅仅是一种初步的探索，其施行的方式仍有待改进，教学效果仍有待更全面的评估。但是，我们深信采用典型病案教学法这种充分发挥学生主观能动性的教育培养模式，必将有助于普外科硕士研究生，乃至所有医学研究生的临床水平的提高。
参考文献：
[1]Shanta LL， Connolly M. Using king"s interactiong systems theory to link emotional intelligence and nursing practice [J]. Journal of Professional Nursing， 2012， 29（3）：174-180.
[2]Rhem J. Problem-based learning：an introduction [J]. Nat Teach-ing Learning Forum， 1998， 8（1）：1-4.
[3]王振冉， 陆文静， 李扬等. 病例导入教学方法在普外科实习教学中的应用分析[J]. 中国现代药物应用， 2013， 4 （7）： 131-132.
[4]乔文达， 张宏伟. 论PBL教学法在医学教育中的应用及改进[J]. 继续医学教育. 2011， （08）： 22-25.
基金项目：广西高等教育教学改革工程立项项目（项目编号：2014JGB179）
