关键词股骨头缺血性坏死X线平片CT扫描MRI
缺血性坏死(ANFH)也称股骨头骨无菌性坏死、股骨头骨软骨病、青年畸形性骨软骨炎和扁平髋，也有以最初发现者的姓氏来命名称赖哥-卡尔维-波尔则斯(Legg-Calve-Perthes)氏病。本病的特点是骨骺和干骺端的骨软骨局限性缺血坏死，预后相对较好，可以再生或重新骨化。本病的病理基础是骨的有活力成分(骨细胞、骨髄造血细胞和脂肪细胞)因缺血而死亡的复杂病理过程而不是炎性过程，所以本病公认比较恰当的叫法应该是股骨头缺血性坏死。由于本病的发病年龄轻，致残率极高，一直受到国内外的重视。股骨头缺血性坏死的治疗目前国内外仍无比较成熟的治疗方案［1］，治疗颇为棘手，治疗的关键是在早期，早治疗能防止股骨头塌陷，恢复功能，因此发现早期股骨头缺血坏死成为早治疗的前提。
本文分析股骨头缺血性坏死的病因、病理、分期及不同时期的影像学表现，探讨影像学检查方法的选择和诊断时需要鉴别的类似疾病，提高对股骨头缺血性坏死的认识，使早期诊断股骨头缺血性坏死成为可能。
病因
股骨缺血坏死的病因比较复杂，目前仍未完全清楚，一般认为是因股骨头骨骼血液供应中断而引起的骨缺血坏死。引起血运中断的原因目前主要认为的因素有长期嗜酒、大剂量使用激素、外伤、脂肪栓子、大剂量放射线照射后、内分泌紊乱、代谢障碍、低毒感染等［2］。
病理
股骨头缺血性坏死的病理改变分为两个阶段［3］：①骨细胞死亡阶段，骨髓的不同组织对缺氧的敏感程度不同，其中最敏感的是造血组织，供血不足6～12小时即死亡，骨细胞次之，缺血后12～48小时死亡，脂肪组织对缺氧最具抵抗能力，在供血不足2～5天内才会死亡。②以血管再生、骨再生和骨小梁吸收为特征的修复期。
分期标准
股骨头缺血性坏死的分期体系较多，参照被广泛认可的国际骨循环研究会(ARCO)分期［4］方法共分5期。①0期：骨活检结果阳性，X线平片、CT扫描、MRI检查阴性。②Ⅰ期：骨扫描和/或MRI检查阳性，X线平片股骨头斑点状骨质稀疏及骨硬化囊性变。其中ⅠA期MRI股骨头病变范围占15%以下；ⅠB期MRI股骨头病变范围15%～30%以下；ⅠC期MRI股骨头病变范围30%以上。③Ⅱ期：X线平片及骨扫描阳性，股骨头无塌陷，髋臼无变形。ⅡA期MRI股骨头受累范围15%以下；ⅡB期MRI股骨头受累范围15%～30%以下；ⅡC期MRI股骨头受累范围30%以上。④Ⅲ期：新月征和/或股骨头塌陷，未涉及髋臼。ⅢA期X线平片上，新月征占股骨头＜15%，或塌陷＜2mm，ⅢB期X线平片上，新月征占股骨头15%～30%，或塌陷2～4mm，ⅢC期X线平片上，新月征占股骨头30%以上，或塌陷4mm以上。⑤Ⅳ期：股骨头变扁或塌陷，关节间隙变窄，骨性关节炎的表现影像学表现。
影像学表现
X线片：早期股骨头缺血坏死X线平片检查时无异常改变，大多数患者在X线平片检查出现阳性改变时已属中晚修复期［5］。可见股骨头关节面下低密度囊变区，囊变区边缘相对清楚，内可见死骨影，片状骨质疏松区，髋关节间隙增宽，股骨颈增宽、缩短等。晚期股头变形、密度增高，颈干角减小，沈通氏弧线不连贯，髋臼窝变浅变宽，关节间隙变窄，关节面边缘骨赘形成等。虽然早期股骨头缺血性坏死的X线平片检查常无阳性发现，诊断价值有限，但由于X线平片检查操作简单，费用较低，对显示股骨头整体全貌有明显优势，因此，对怀疑股骨头缺血性坏死的患者，均应常规行平片检查，鉴于X线平片对早期股骨头骨骺缺血性坏死的诊断尚有一定限度，对临床症状典型，怀疑为股骨头缺血性坏死而X线平片又无阳性发现的患者，为了早期确诊，应进一步做CT扫描或MRI检查。如图1所示。
CT、MRI征象：①0期：CT、MRI表现均正常。②Ⅰ期：CT可见股骨头骨小梁星芒结构增粗、变形，有时伴有短线样稍低密度影或簇状、斑片状以及条带状的硬化影，无“新月征”的出现，MRI在T1W Ⅰ上股骨头斑点状、小囊状及线条状低信号，部分呈高信号，T2W Ⅰ、STIR显示为高信号。③Ⅱ期：CT表现为股骨头斑片状骨质硬化及囊变低密度区、星芒状的骨小梁结构消失等，MRI在T1W Ⅰ上表现为股骨头前上部边缘斑片状异常信号，在T2W Ⅰ、STIR上表现骨髓水肿的高信号。④Ⅲ期CT表现：在Ⅱ期的基础上并见“新月征”及股骨头的骨质碎裂及关节面塌陷，MRI在T1W Ⅰ上呈现片状或不规则低信号区，软骨塌陷，T2W Ⅰ上表现为内高外低的新月形［6］异常信号。⑤Ⅳ期：CT及MRI见股骨头明显变扁，MRI的T1W Ⅰ表现为大片状不规则形低信号区，冠状面见股骨头明显碎裂及塌陷、合并股骨头肥大畸形，髋臼缘骨质增生及关节间隙变窄等退行性骨关节病的表现。如图2、3所示。
图2 同一患者，CT扫描见条带状高密度硬化影
鉴别诊断
股骨头骨骺滑脱：此病常发生在12～16岁，常单侧发病。典型的X线表现是骨骺向下移位，股骨颈上缘变平，甚至向外凸。此时，沿股骨颈上缘画一直线，股骨头不能与此线接触。
先天性髋内翻：此病多发生在幼儿，主要的X线表现是股骨颈干骺端的下方出现游离的三角形骨块，干颈角缩小，股骨头向下移位，形成明显的髋内翻。
髋关节结核：股骨头缺血性坏死与髋关节结核的鉴别是有一定困难的，尤其是早期髋关节结核。但髋关节结核是炎性病变过程，早期即出现关节囊肿胀，股骨头可略增大而不是缩小。骨质破坏多半是从边缘非受力部位开始的，而不是骨骺坏死、囊变、节裂。
图3 MRI见蜿蜒走行的斑点状、线条状低信号
影像学检查方法的选择
由于骨关节系统具有良好天然对比，X线平片检查成为首选的检查方法，它具有操作方便，价格低，显示病灶、髋关节及股骨头全貌整体性方面有明显的优势，但由于X线平片检查对诊断早期股骨头缺血性坏死敏感性低，漏诊和假阳性时有报道［7］，CT在显示病变细节能力方面具有较X线平片有很大的提高，它能发现X线平片不能检出的早期病灶，而且在显示细小病灶的位置、边界、形态及骨小梁等细节方面与X线平片检查相比更具优势，特别是多排螺旋CT能进行任意方位多参数的后处理成像，对病灶的定位定性及股骨头形态的观察提供更有利帮助。目前，CT作为诊断股骨头缺血性坏死的检查手段，其应用价值已得到公认，但与MRI相比，CT不如MRI能直接反映病变早期骨髓水肿的形态改变，MRI具有多方位成像，组织分辨力高，图像层次丰富等，且能通过良好的密度分辨率和空间分辨率提示病变解剖形态的变化，还可反映人体组织的病理及生理生化信息，显示股骨头缺血坏死早期的骨髓水肿、坏死及肉芽组织浸润，MRI已被学者们公认为诊断早期股骨头缺血性坏死最敏感的方法［8］。但它对骨质的细微结构改变及钙化不如CT，且费用较高。
综上所述，MRI可发现普通X线平片不能发现的早期病变，已被公认为诊断早期股骨头缺血性坏死最准确、最敏感的理想方法，CT可发现早期病变，能观察病变的范围及程度，X线是诊断股骨头缺血坏死和分期的常规手段［9］。在临床实践中，应根据患者的病情进展情况和经济状况来选择适当的检查方法。
参考文献
1杨业林,徐杰,孙强,等.早期股骨头缺血怀坏死影像学诊断的实验研究［J］.中国伤残医学,2010,18(1):4-7.
2余开湖,冯敢生,郑传胜.DR、CT、MRI在股骨头缺血性坏死的诊断和分期中的价值［J］.临床放射医学杂志,2004,23(2):151-153.
3张雪哲.股骨头缺血性坏死的CT表现［J］.中华放射学杂志,1999,24(6):345.
4郭宇宁,卫小春.股骨缺血性坏死的分期［J］.实用骨科杂志,2007,9(13):535-536.
5Lavernia CT,Sierra RT,Grieco FR.Osteonecrosis of the femoral head［J］.J Am Acad Ort hop Surg,1999,7(4):250.
6任安,张雪哲.股骨头缺血性坏死研究简况［J］.中华放射学杂志,2008,31(3):199-202.
7刘仁杰.CT在股骨缺血性坏死诊断中的价值［J］.中国医药指南,2010,48(10):94-95.
8刘士远,张覃泉,施增儒,等.MR诊断股骨头缺血性坏死的初步经验［J］.临床放射学杂志,2006,12(2):117.
9苏辉,戴荣贵,吴传荣.股骨头缺血性坏死的影像学诊断比较［J］.实用医技杂志,2003(6):163-165.
