【摘要】 目的 对与胃癌生存率有关的因素应进一步深入研究,找出预后因素,以指导临床规范外科治疗,并在此基础上探讨提高胃癌疗效的方法,以提高患者的生存率。同时为临床实践提供理论依据。方法 选择2001年10月至2005年4月辽河油田中心医院普外科术前或术后经病理确诊,并在该院进行手术治疗的407例未失访原发胃癌病例,进入研究队列。Kaplan-eier法对资料的预后因素进行生存率分析,采用Log-ankTest和Cox比例风险模型对与胃癌术后生存率有关的因素进行单因素分析和多因素分析。结果 ①所有胃癌患者中,死亡病例为249例占61.1%,生存病例为158例占38.9%。其中总的一年生存率为71.87%,3年生存率为45.33%,5年生存率为40.05%。总的半年复发率为13.27%,一年复发率为25.21%,三年复发率为46.02%,五年复发率为51.54%;②多因素分析影响胃癌患者预后的因素有:Borrmann大体分型,手术根治度,化疗时间,TNM分期。结论 ①胃癌的Borrmann大体分型,TNM分期是影响胃癌患者术后生存的生物学因素。在指导治疗和决定其预后方面起着重要作用;②外科手术是治疗胃癌最有效的手段,根治性切除是使其达到治愈的唯一途径。
【关键词】 胃癌;手术治疗;预后
Clinical Study on surgical treatment for gastric cancer patients
YANG Guang,LI Rong-nian,HAN Shi-feng.
Department of general surgery,the Central Hospital of Liaohe Oil Field, Panjin 124000, Liao Ning,China
【Abstract】 Objective To investigate appropriative way to improve curative effect and survival rate of surgical therapy for gastric cancer. Methods Select 407 patients with gastric carcinoma who were operated upon in the department of abdominal surgery in our hospital from October 2001 to April 2005. The survival rates were analysed with Kaplan-meier and then analysed with univarite and multivariate analysis of cox regression. Results ①In 407 cases,249 died. The median survival time of them was 29 months. over-all survival rate was 71.87%,The 3-year over-all survival rate was 45.33%,The 5-year over-all survival rate was 40.05%.13.27% of them have recurred within half a year,25.21% within one year,46.02% within three years and 51.54% within five years.②Multivariate analysis showed that four major significant factors and affect the prognosis were Borrmann types,radical gastrectomy,time of chemotherapy and TNM staging. Conclusion The reasonable plan of gastrectomy should be drawn up the survival rate of gastric cancer and the synthetic treatment around gastrectomy should be performed basing on biological characteristic of each patient such as TNM clinical stage,Brrrmann type and so on.
【Key words】 Gastric carcinoma; Surgical treatment ;Prognosis
作者单位:124000辽宁省辽河油田中心医院普外科
胃癌是最常见的恶性肿瘤之一,除早期胃癌病例外,进展期胃癌患者的预后较差,影响胃癌预后的因素可分为临床的、组织病理学的及细胞和分子生物学诸方面。在临床和病理上,最重要的是与肿瘤分期和手术治疗彻底性有关的指标。肿瘤的TNM分期与预后几乎呈直线相关关系,所以是至关重要的指标。随着临床研究和基础研究的不断深入,对胃癌的生物学行为及其生长与转移规律有了更深刻的认识,胃癌的外科治疗正在进入一个日臻成熟的新阶段。外科手术仍然是治疗胃癌首选的和主要的治疗方法,也是目前惟一可能达到治愈的手段。因此,对胃癌的预后因素深入仔细地研究,进一步规范、完善胃癌的以外科手术为主的综合治疗,从而降低术后复发,提高胃癌的生存率,特别是进展期胃癌的5年生存率,具有重要的理论意义和现实意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所研究的全部资料由本医院腹外科提供,自2001年10月至2005年4月术前或术后经病理确诊,并在该院进行手术治疗的原发胃癌病例,病例诊断标准按《中国常见恶性肿瘤诊治防范》,经过筛选共407例未失访病例进入研究队列。
1.2 基础资料收集 全部研究对象均采用统一调查表,即《胃癌病例资料统计表》,在病案室直接查阅原始病历而获得有关信息,并如实填写。
《胃癌病例资料统计表》的项目包括:①患者一般情况(性别,年龄,住院日期);②主要症状体征及出现时间;③相关病史及伴发疾病;④肿瘤诊断情况(胃镜诊断部位,术前远处转移情况);⑤肿瘤的Borrmann大体分型;⑥肿瘤的病理组织学分类:⑦肿瘤浸润深度、淋巴结转移情况及TNM分期:⑧手术方式(近端次全切除,远端次全切除,全胃切除):⑨手术根治度(根治性D1,根治性D2,姑息性R0,姑息性Rl,姑息性R2,短路术,探查术);⑩术中转移情况;B11联合脏器切除情况;B12化疗方案及时间;B13最后随访日期:B14随访结果(死亡,无瘤生存,带瘤生存);(15)复发转移的部位(包括死亡和未死亡的病例)。
1.3 随访 以患者手术之日起为随访起点,至患者死亡,整个随访工作于2009年5月中止。本组407例胃癌病例全部为成功随访病例,均随访60个月以上。随访工作全部由肿瘤医院人员进行,采取信访,电话询问有关病情和家访等几种形式,本文根据研究的目的结局时间定为死亡。患者死亡原因包括手术死亡,术后复发转移死亡和非胃癌导致的死亡。
1.4 统计学方法 全部资料经编码后输入计算机,建立数据库。应用KaPlan-Meier法进行生存率分析;应用Log-RankTest和Cox比例风险模型进行影响预后的因素分析,先进行单因素分析,有统计学意义后再进行多因素分析,拟合主效应模型。
2 结果
2.1 资料的描述
2.1.1 症状出现时间 从出现症状到入院治疗的术前病史1个月者53例(12.9%),1～3个月者135例(33.2%),3～6个月者101例(24.8%),6～12个月者45例(10.9%),≥12个月者124例占18.2%,中位病史为3 ～6个月。
2.2.2 主要症状或体征 出现上腹隐痛不适者296例(72.7%);出现消瘦、体质量下降者133例(32.6%);出现纳差、.食欲减退者52例(12.8%);出现恶心、呕吐者91例(22.2%);出现泛酸、暖气者91例(22.5%);出现呕血、黑便者60例(14.7%);出现吞咽困难者131例占全部病例的(32.2%);出现贫血者4例(0.9%)。
2.2.3 诊断部位 胃窦部癌162例(39.8%):胃体癌53例(13.0%);胃底责门癌162例(39.8%):累及全胃癌5例(1.2%):胃窦体癌18例(4.3%);胃底体癌12例(1.8%);肿瘤侵犯超过一个分区的共30例(7.3%);
2.2.4 手术方式 407例胃癌中行手术切除者382例,手术切除率为93.9%,未切除的包括探查术和短路术共25例,占6.1%;手术切除的382例病例中行远端次全切除术的有172例(42.4%);行近端次全切除术的有150例(36.9%);行全胃切除术的有60例(14.6%),其中,全胃切除后,消化道重建采用传统的拌式空肠代胃术者30例,采用连续性功能性间置空肠代胃术者29例。
2.2.5 手术根治度
全组病例行根治术的共344例,根治切除率为84.5%,其中根治性D1式为263例(64.6%),根治性D2式为81例(19.9%);姑息切除的病例共38例,其中姑息R1、姑息R2、姑息R0分别为25例、7例、6例,为全组病例的6.1%、1.7%、1.5%;行短路术的为11例,占2.7%,探查术的为14例,占3.4%。
2.2.6 化疗方案及化疗时间
全组病例行静脉化疗的共178例,占43.6%,其中,应用FM方案62例,FAM方案17例,CFDH方案42例,Carbo+MMC方案10例,FT-207+CF方案26例,行腹腔化疗的共19例,其他方案2例:其余未行化疗的共229例,占56.4%:化疗时间少于4个周期的有22例,4个周期以上的有141例:其余14例化疗时间不详。
2 生存情况
2.1 生存率与复发率 该组患者总的1年生存率为71.87%,3年生存率为45.33%,5年生存率为40.05%。总的半年复发率为13.27%,1年复发率为25.21%,3年复发率为46.02%,5年复发率为51.54%。
2.2 影响胃癌预后的多因素分析 用前进法拟合进行多因素分析最后进入方程的因素为Borrmann分型,手术根治度,化疗时间,TNM分期,主要结果见表1。
表1
生存相关因素的COX多因素回归分析
因素回归系数(β)标准误(SE)PRR95%CI
Borrmann分型0.4210.1130.0001.5271.226
手术根治度0.1390.0540.0171.1451.024
化疗时间-1.3300.2050.0000.2670.175
TNM分期0.6030.0860.0001.8231.547
3 讨论
胃癌为我国消化道恶性肿瘤之首,占全部恶性肿瘤的10.5%,其中,男性占第2位,女性占第4位。不同国家和不同的地区,其发病率和死亡率都存有很大差异。胃癌属中等致死肿瘤,AGC如不进行有效的治疗,从发病到死亡的平均生存月数为13个月,50%患者于1年内死亡。国内1962年综合京津沪3市1686例胃癌手术病例,5年生存率为13.8%[1]。近年来随着手术方法的不断改进和综合治疗的应用以及早期胃癌病例的增加,胃癌术后的5年生存率已明显提高,国内报道在30%左右,有的已达50%～60%[2]。对于生存率的各种研究结果不尽相同。本次研究的结果显示,该组胃癌患者术后1年的生存率为71.87%,3年生存率为45.33%,5年生存率为40.05%,全组患者的中位生存时间为29个月。与上述国内报道结果接近,5年生存率高于国内平均水平,这与该院近年来比较重视规范D2式根治术的淋巴结清除范围和以腹腔化疗为主的术后综合治疗有关。而且还开展了活性炭吸附丝裂霉素术中腹腔化疗,疗效显著[3]。
胃癌作为一种发病率和死亡率均较高的恶性肿瘤,其预后与很多因素有关。总的说来,病期的早晚和治疗方案的选择直接影响胃癌患者的长期生存。胃癌的治疗方法是否得当同样影响其预后,且随着医学科学的进步和治疗水平的提高,其影响作用日益重要。毋庸置疑,手术治疗仍是目前胃癌的主要治疗手段。针对不同部位、不同病期、不同病理类型的胃癌,选择适当的术式、切除范围和淋巴结清扫范围,对改善胃癌患者的预后已起到十分重要的作用。手术方式和胃的切除范围主要由肿瘤的部位、术中探查肿瘤的侵犯程度决定。本次研究的主要是远端次全切除,近端次全切除和全胃切除。本组407例胃癌中行手术切除的为382例,手术切除率为93.9%,其中行远端次全切除术的有172例,占全部病例的42.4%;行近端次全切除术的有150例,占全部病例的36.9%;行全胃切除术的有60例,占全部病例的14.6%,全胃切除后,消化道重建采用传统的拌式空肠代胃术的有30例,采用连续性功能性间置空肠代胃术的有29例。COX单因素回归分析时手术方式对预后的影响有统计学意义,多因素分析则没有意义。所以综合考虑本组胃癌患者的预后时手术方式的作用不大。单因素分析时KaPlan-Meier生存率曲线显示同一时期生存率由高到低依次为远端次全切除、近端次全切除、全胃切除。Bozzetti等[4]研究认为全胃切除和次全切除的术后生存率没有不同。现代胃癌外科治疗主张缩小手术与扩大手术并重,提高生存率与保存良好生活质量并重。要根据癌肿的部位、分期及生物学特性制订每例胃癌患者的具体治疗方案,采取相应的合理术式,把胃癌的外科治疗真正建立在解剖学与生物学的基础上。
参 考 文 献
[1] 郝希山. 简明肿瘤学. 北京:人民卫生出版社,2001.
[2] 王舒宝. 从胃癌手术的历史演变探讨胃癌的现代外科治疗.中国实用外科,1999,19(6):371
[3] 朱正纲. 胃癌术后复发的外科综合治疗. 中华胃肠外科杂志,2003,6(6):357-359.
[4] Bozzetti F,Marublni E,Bonfanti G et al. Subtotal gastrectomy versus total gastrectomy for gastric cancer:5-year survival rates in a multicenter Italian randomized trial. Ann Surg,1999,230:170-178.
