中医内科学床边教学模式临床典型案例库建设的实践*

吴秋玲 齐 铮 李朝喧 齐 锋 白舒霞

（山西中医药大学第一临床学院，山西 太原 030024）

如何培养中医大学生的临床思辨能力，培养学生的自主学习和终身学习能力，充分发挥学生的积极创造性和主动性，树立“以学生为中心”的教学理念，是中医内科学教学一直在探索的问题。

随着国家教育部等六部门联合印发《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，院校教育与毕业后教育有机衔接的标准化、规范化临床医学人才培养模式——“5+3”一体化人才培养模式正式开启。2017年12 月，国家教育部发文批准山西中医药大学为“5+3”一体化招生院校，这对山西中医药大学中医人才的培养提出了更高的要求。

中医内科学是中医教学中的一门主干课程，是中医基础理论与临床学科的桥梁，对于学生中医临床思维的培养具有至关重要的作用。传统的教学方法以教师为中心，教学方式单一，学生学习兴趣低下，学习态度被动，无法适应临床的要求和当今社会发展的需要[1]，也无法适应山西中医药大学以“健康为中心，中医主导，西医辅助，医药结合，师承教育，传承创新”的中医学“5+3”一体化人才培养模式的要求。因此，如何改革中医内科学现行教学模式，树立“以学生为中心”的教学理念，培养学生自主学习、终身学习的能力，充分发挥学生的积极创造性和主动性，已成为近年来中医内科学教学研究改革的重点。

目前，中医内科学课程的理论授课与指导性自学部分多采用多元教学模式，即整合案例式教学法（CBL）、传统教学法（LBL）、问题式教学法（PBL）、慕课与翻转课堂等教学模式的特点，发挥各种教学模式的优点。由于CBL 教学模式，强调“以学生为中心”，以培养学生临床思辨能力及解决实际问题的能力为核心，以临床典型案例提出的问题为轴心，着重培养学生的临床实践能力，能很好地做到理论与实践相结合，较好地调动了学生的自主能动性，在中医内科学理论授课中应用较为广泛[2]。山西中医药大学自2013 年整体搬迁后，客观上造成了学校与附属医院的“隔离”，中医内科学的临床见习课不再像以往随时能够跨过“一墙之隔”安排学生去附属医院进行临床学习。中医内科学的见习课不得已由医院搬到讲堂，进行课堂见习。为了最大化再现临床案例的真实性，向学生展示临证中医师望闻问切、辨证论治、处方用药具有中医特色的整个诊疗过程，中医内科课堂见习中引入了案例模拟的情景教学法，即把教室布置成诊室的环境，由学生扮演医生，教师扮演患者，来模拟诊疗情景。对病史、症状的询问，通过语言描述、动作形态、语言声息体现。

案例教学法即个案教学法、实例教学法。我国教育界于20 世纪80 年代探讨案例教学法，其特点是由教师精选案例材料，学生根据材料进入特定的情境中，提出与案例内容相关的问题，由学生积极参与分析、讨论案例，探讨问题、答案，再由教师分析讲解案例，这种教学方法更容易激发学习兴趣，调动学生的积极性、求知欲，使得学生可从鲜明生动的具体案例中学习相关知识[3]。

案例模拟情景教学法是为达到提高教学质量的目的，根据教学大纲和教学内容，设置一定的情景，以直观、形象、生动的形式，让学生融入特定的情景中，加深学生对系统理论知识的深刻理解和对实际操作的感性认识，设身处地地思考问题、解决问题的教学方法[4]。

中医内科学是一门实践性极强的学科。学生进入实习初期，很多临床带教老师反映绝大多数学生存在理论基础很扎实，但临床实际操作能力及思辨分析能力较薄弱，将书本理论知识转化为临床实践的能力欠缺，对中医诊疗思路及相关流程不够熟悉等情况。临床与实践相“脱节”“高分低能”的现象普遍存在。因此在面对具体患者时，如何能够在第一时间将课本上的理论知识转化到临床诊疗过程中，形成正确清晰的诊疗思路，是需要我们思考的关键。而中医内科学中的案例教学及案例模拟情景教学法可以认为是搭建中医内科学从“讲堂”到“医堂”的桥梁，将临床典型病案在课堂上情景再现，把中医的精髓辨证论治和情景模拟相结合，把课堂交给学生，很好地做到了理论与实践相结合，这种互动式的教学方式变被动听课为主动思考，调动了学生的自主能动性及学习思考的热情[5]。杨春晓[6]通过对中医专业的60 名学生进行随机对照研究，发现使用案例教学法使学生对专业知识的掌握程度及上课的积极主动性均增强，明显优于传统教学方法。孙丽霞等[7]对在中医内科学教学中运用案例教学进行教学评价，发现采用案例教学可有效提高学生理论联系实践的能力，提高学生综合素质。

然而，案例教学法或案例模拟情景教学法也存在一些问题。

第一，案例教学法所选用的案例尽管是教师精选的典型临床案例，但是，由于案例以文字的形式呈现，是已经成形的病历，不能体现医生望闻问切的过程，学生采集病史的能力得不到锻炼，即使案例模拟情景教学法可以再现医生诊疗的整个过程，但是病例毕竟是虚拟的，不可能完全再现真实的诊疗场景。由助教或学生扮演患者，问诊可以较好地体现，但是望诊、闻诊和切诊部分不可能符合真实患者的情况，不可能体现出患者真实客观的舌苔和脉象。

第二，从案例教学法实施的过程来看，教师需提前精心准备案例，将要讨论的案例要提前布置给学生，学生要根据教师的要求预习、课前讨论，整个过程要经过师生反复多次的讨论；
情景教学，需要提前布置场景，师生不仅要对临床案例充分熟悉，而且对“角色”和场景也要有很高的把握度。如果学生对情景模拟的病种很陌生，那么就会对诊疗过程感到茫然，课上参与不积极，兴味索然，难以完成诊疗活动，达不到预期学习效果。所以案例教学法不论是课上还是课下，都需要师生付出大量的时间和精力。

第三，把临床案例从“医院”搬到“教室”，也为课堂的组织管理提出了很高的要求，这需要教师双重兼顾，既要保证课堂气氛的活跃度，更要紧扣教学大纲的要求，不能顾此失彼。

第四，往往由于不具备现场录制的条件，既往通过案例教学法或案例模拟情景教学法所形成的典型、有效案例，不具有复制性，教师往往需要做大量重复性工作，耗费时间与精力。

床边教学模式[8]是以临床带教老师为主导，医学生为主体，患者为中心的临床教学模式，床边教学将教学地点改在患者病床旁边，学生通过病史询问、体格检查、辅助检查的判读，给出中西医诊断、中医理法方药、西医治疗原则等，以培养学生临床辨证思维，提高中医临床课教学质量。

中医内科学这门课程乃中医临床课程之首，对于培养中医学生中医临床思维起着至关重要的作用。床边教学是对中医内科学理论教学的实践和升华，是案例式教学法的进一步深化。通过让中医学生直接面对真实的患者、真实典型的临床案例，进行望闻问切、体格检查、辨证论治、处方用药一整套诊疗活动，使学生更好地将理论知识灵活运用于临床诊疗，提高教学临床思维、医患沟通等各方面的能力。其优势还体现在以下5 个方面。

第一，激发了学生的学习积极性与探知欲[9]。为了给患者做出准确的诊断，学生必须仔细分析患者临床表现，采集阳性体征。

第二，加深对理论知识的理解。由于学生面对的是真实的患者，患者典型的临床表现会给医学生留下极其深刻的印象，学生会反观教材内容，加深对教材内容的理解。

第三，提高中医学生知识整合和临床思维能力。床边教学需要学生独自去采集患者的一手资料，最终形成完整的临床病历，而且床边教学内容涉及中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学，甚至是西医学基础知识，这就对学生整合知识的能力提出了高要求。

第四，有助于培养学生的医患沟通能力。在床边教学过程中，医学生要去跟患者有效沟通，通过床旁教学，可以帮助学生树立“以患者为中心”的理念，将医德教育贯穿于专业教育，提高学生医患沟通的能力与医德水平。

第五，有利于教师知识的更新[10]。在讨论和总结的过程中，学生们不断提出问题，促使教师要查阅更前沿的资料，由此促进了教师不断更新知识和提高教学质量。

中医内科学床边教学临床典型案例库的建设是以临床真实案例为基础，借助多媒体视频技术整理临床典型真实案例，课堂上向学生再现中医诊疗全过程。

我们提出建立以床边教学为主的见习模式，通过实施床边教学，学生面对面与患者沟通，接触真实的临床环境，提高学生的主观能动性，培养学生的临床思维，提高学生的医患沟通和人文关怀的能力。基于此种教学模式，建立中医内科疾病的床边教学典型临床案例库，将临床典型案例搬到课堂上，使传统的案例教学法更加生动、活泼，增加学生对临床的感性认识，提高学生的学习兴趣。通过中医内科学床边教学典型案例库的建立，使学生在课堂上有“身临其境”的感觉，有助于培养学生的临床实践能力。在保证教学质量的同时，节省了教师和学生大量的时间和精力。

中医内科学床边教学模式有助于学生学习的多样性、灵动性和丰富性：这样的课堂因灵活多变而富有生机、充满朝气，可帮助学生树立“以患者为中心”的理念，将医德教育贯穿于专业教育，提高学生的医患沟通能力。床边教学更有助于学生临床思辨能力的提高、医德养成和情感发展。