体外膜肺氧合应用于重症患儿心脏术后急救二例

路发文，杨菊先，王 萍，黄金秋，陈宇雨，史红蕊

(1.云南省阜外心血管病医院/昆明医科大学附属心血管病医院 PICU，云南 昆明 650102；
2.中国医学科学院国家心血管病中心阜外医院 PICU，北京 100037)

体外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxy-genation，ECMO)技术是由氧合器和动脉、静脉回路组成的一个心肺支持系统，能让急性功能衰竭的心肺充分休息，为挽救患儿的生命创造条件。本院开创了云南省该项技术在小儿重症心脏病术后的急救，并获得成功。希望通过这2例的分析总结，为小儿心脏病术后ECMO治疗应用提供一些经验积累，现报告如下。

1.1 一般资料

纳入重症先心病术后行ECMO治疗的患儿2例，均为女性。患儿1，1岁，体重7.4 kg；
因术中体外循环停机失败，在ICU住院21 d，应用呼吸机9 d。患儿2，7岁，体重21 kg；
因术后低心排血量综合征在ICU住院53 d，应用呼吸机53 d。

1.2 ECMO的建立

一例于升主动脉和下腔静脉置管；
另一例于升主动脉和经右上肺静脉于左心房、右心房置管，最后将其与血泵、膜肺及血管通路连接，行心肺功能辅助治疗。

1.3 循环管理

ECMO开始转流时以60%～80%的流量辅助，辅助流量0.65～1.75 L/min，ECMO泵转速2240～2750 r/min。ECMO运转过程中给予充分镇痛、镇静；
调整血管活性药物：多巴胺、肾上腺素等用量；
随着心肺功能恢复，氧浓度及ECMO流量逐渐下调，ECMO流量逐步减至0.45～0.75 L/min，撤离ECMO。

1.4 抗凝管理

应用肝素抗凝，维持活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)60～80 s，活化全血凝固时间(Activated clotting time，ACT)180～220 s。

2例患儿均成功撤离ECMO，1例存活出院，ECMO支持时间144 h；
1例撤除ECMO一个月后因严重并发症死亡，ECMO支持时间264 h。

近年来，我国ECMO技术在小儿急重症治疗的应用发展迅速，但目前国内尚未有应用ECMO治疗小儿心脏术后心肺功能衰竭的完整的研究体系和达成的共识或临床指南[1]。

因儿童体重小，血管细，全身血容量少，故对管路材料要求高，ECMO的管理更为精细。往往还需要借助多种生命支持仪器来维护和支持多器官功能[2]。如何在最短的时间内获得最大的心肺功能恢复，是我们ICU医生必须解决的问题。对小儿心脏术后应用ECMO有如下体会：

(1)心肺功能管理 合理运用血管活性药物及呼吸机支持，维护心肺功能，结合左房压、中心静脉压，心脏彩超、血气分析等，动态评估心肺功能，适时撤机。

ECMO开始转流时以60%～80%的流量辅助可快速让心肺功能得到充分休息。若伴有严重左心衰，还可通过放置左房引流管引流促进左心减压，利于心功能恢复。ECMO早期自身肺功能的保护主要靠相对休息状态，呼吸机条件设置为较低的吸气峰压、吸入氧浓度和较小的潮气量。给予一定的PEEP，防止肺泡萎陷。常用设置：吸入气中的氧浓度分数(Fraction of inspiration O2，FiO2)21～40%，呼气末正压通气(positive end expiratory pressure，PEEP)5～10 cmH2O，呼吸频率(respira-tory rate，RR)12～20次/min，潮气量(Tidal Volume，VT)7～9 mL/kg。

(2)容量管理 根据心肺功能和血流动力学监测，调控液体出入量，保证组织灌注。常常需要腹膜透析或床旁连续肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy，CRRT)治疗帮助调控。有研究表明，对于并发急性肾损伤的患儿，直接在ECMO管路上并联上CRRT可实现心、肺、肾等多脏器联合支持，降低不良事件[3]。当需要撤离ECMO时，控制容量，实现液体负平衡，利于心功能的稳定和恢复。

(3)出、凝血管理 出血量越多越容易出现严重并发症。O’Halloran等[4]对波士顿儿童医院的122名患儿应用ECMO的研究表明，ECMO期间患儿的出血量与死亡率成正相关。2018年中国医师协会关于新生儿呼吸衰竭ECMO支持专家共识指出[5]，ECMO运作后第一时间监测ACT，ACT小于300s开始肝素抗凝，以5～50 U/(kg h)的速度持续静脉泵入，维持ACT 160～220 s，APTT 50～80 s。国际体外生命支持组织2018年小儿的ECMO治疗建议监测ACT、APTT、抗Xa、血小板、血栓弹力图等指标指导临床抗凝治疗。但很多指标的调控仍没有统一的标准和很好的解决[6]。

(4)防治感染 ECMO使用越久，感染发生率越高。这与手术、延迟关胸、大量输血、气管插管、营养不良等相关，大部分感染发生在ECMO治疗后一周内，菌血症和败血症多见，致死率高。必须强化无菌操作，三管监测，尽早撤除ECMO，术后预防性使用抗生素。目前ECMO期间抗菌药物大多需要通过血药浓度监测来调整剂量，但对于抗病毒药物(如奥司他韦)影响不大[7]。

(5)营养管理 ECMO技术是一项高创伤、高消耗的治疗手段，充足的营养支持正向影响ECMO患儿的预后[8]。有研究显示，接受ECMO辅助的危重症病人给予肠内营养治疗安全、可行，无严重并发症，在ECMO期间早期接受营养的患者，其出院的存活率提高[9]。

ECMO技术在重症小儿心脏术后应用是一种高级的治疗手段，对降低死亡率具有重要意义。心肺功能的快速保护和改善、不同阶段的容量管理、出、凝血系统的监控与平衡、感染的早期预防与治疗，营养支持的早期建立和保障等，是ECMO成功治疗的关键点。