重度主动脉迂曲患者股动脉入路经导管主动脉瓣植入一例

高建斌，张戈军，潘家华，杨宏波，唐永研

(云南省阜外心血管病医院/昆明医科大学附属心血管病医院 结构性心脏病病区，云南 昆明 650102)

患者女，84岁，因“劳力性呼吸困难30年，加重1周”为行经导管主动脉瓣植入(transcathe-ter aortic valve implantation，TAVI)于2021年3月12日入住云南省阜外心血管病医院，既往慢性阻塞性肺病病史。入院查体：身高150 cm，体重35 kg，恶液质，脊柱后凸畸形，双下肺可闻及少许啰音，心律齐，胸骨左缘第3肋间及胸骨右缘第2肋间可闻及3-4/6级收缩期喷射性杂音，双下肢轻度浮肿。超声心动图检查示：左心房41 mm，左心室59 mm，左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)57%，收缩期主动脉瓣峰值流速4.5 m/s，峰值压差81 mmHg，平均跨瓣压差49 mmHg，少量心包积液。诊断：(1)老年性钙化性主动脉瓣狭窄；
(2)慢性心功能不全急性加重(NYHA Ⅲ级)；
(3)慢性阻塞性肺疾病。美国胸外科医师学会评分(Society of Thoracic Surgeons，STS)11%。完善TAVI术前CT评估：重度钙化三叶式主动脉瓣，左冠状动脉开口高度14.2 mm，右冠状动脉开口高度12.0 mm，升主动脉内径52 mm，主动脉瓣环与水平面角度73°，降主动脉走形严重迂曲，见图1、2，评估存在TAVI适应症，无绝对手术禁忌症。

手术过程：全麻气管插管，经右颈内静脉置入临时起搏导管至右心室，经左股动脉置入PIG导管，在超滑导丝辅助下将PIG导管头端逆行放至升主动脉，再交换lunderqust超硬导丝及PIG导管至升主动脉，见图3、图4，穿刺右股动脉并同样的方法交换置入另一超硬导丝至升主动脉，在左股动脉入路超硬导丝及PIG导管支撑下沿右股动脉超硬导丝置入24F长鞘管至升主动脉，再撤出左股动脉PIG导管内超硬导丝，并置入Snare圈套器，在圈套器辅助下经大鞘管植入微创24 mm自膨型经皮人工经导管主动脉瓣膜系统，见图5，确认瓣膜位置、形态、功能良好后，内鞘、导丝保护下缓慢撤出大鞘管，造影确认主动脉无损伤，见图6，撤出导管、导丝并闭合手术入路。术后即刻超声示心包积液增多，立即行心包穿刺引流，引流出血性心包积液，术后监测心包积液量未增加，经输血治疗后病情好转。

图1 CT示主动脉迂曲(正位)

图2 CT示主动脉迂曲(侧位)

图3 超滑导丝支撑下PIG导管走形迂曲

图4 超硬导丝支撑后PIG导管走形

图5 Sanre圈套器辅助下瓣膜到位

图6 内鞘、导丝保护下撤出大鞘管并造影确认大动脉无损伤

术后1月随访发现中量心包积液，再次穿刺引流后好转；
术后2月随访瓣膜功能良好，微量心包积液，术后3月因呼吸循环衰竭死亡。

随着我国人口老龄化进程加快，越来越多的老年性主动脉瓣病变患者需要手术治疗，因高龄患者机体功能较弱，常合多种慢性病，常规外科手术风险和并发症发生率高[1]，近年来随着技术快速发展，经导管主动脉瓣植入术已成为高危、高龄主动脉瓣狭窄的首选治疗方法[2，3]。经导管主动脉瓣植入术又称经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve Replacement，TAVR)，由于手术创伤小，股动脉成为TAVI的常用入路[4]，因手术需要较粗的大鞘管及输送系统通过主动脉跨过主动脉弓到主动脉瓣位置，主动脉迂曲患者行TAVI手术血管损伤的风险增加[5]，且手术并发症发生率和死亡率较高[6]。主动脉迂曲与基因存在相关[7]，且发生率会随着年龄的增长而增加[8]，很多主动脉瓣病变患者合并主动脉迂曲，进而导致TAVI手术难度和手术风险增加。类似本例患者的严重主动脉迂曲，通常采用长鞘管跨过迂曲的血管段，再通过长鞘管植入人工瓣膜，减少输送系统与血管接触，以降低动脉损伤风险，但该患者血管严重迂曲，常规方法经单一加硬导丝置入长鞘管困难，因此首先通过左股动脉入路PIG导管及超硬导丝跨过迂曲段支撑血管，改善血管顺应性，再通过右股动脉入路另一超硬导丝置入长鞘管，通过该病例实践，此方法可行有效，有一定的临床借鉴意义。

对于类似主动脉迂曲患者，需要更多优化的方案以减少TAVI手术并发症。国外研究报道采用可扩张鞘管通过狭窄或迂曲的血管以减少血管并发症[9]。本例患者采用国产自膨瓣存在输送系统较粗、顺应性欠佳等不足，如有条件可选择外径小、顺应性良好、可调弯的瓣膜及输送系统[10]，如Edwards SAPIEN 3瓣膜及新一代输送系统，以减少并发症的发生[10]，或者综合评估其他途径，避免选择过度迂曲血管作为手术入路，如：经心尖、颈动脉、锁骨下动脉或主动脉路径完成瓣膜植入[11]。

通过该病例总结，对于血管严重迂曲的患者行TAVI手术，通过导管及双超硬导丝支撑置入长鞘管，再经长鞘管植入人工瓣膜方法有一定的临床借鉴意义，选择最佳的手术入路、鞘管、瓣膜及输送系统，以减少并发症的发生。