EB,病毒相关性胃癌的特征及免疫治疗的研究进展

彭 潇 申璐璐 杨宣琴 吴月琴 耿小鑫 李佳芠 步 鹏 昝丽坤

国际癌症研究机构（IARC）发布的2020 年全球数据显示，胃癌的发病率和病死率分别居恶性肿瘤第5 位和第4 位[1]。2020 年中国胃癌发病率居恶性肿瘤第3 位，因胃癌死亡病例数为37.4 万（占因恶性肿瘤死亡病例数的12.4%）[1]。2014 年，癌症基因组图谱（TCGA）将胃癌分为4 种亚型：EB病毒相关型、微卫星不稳定型（MSI）、基因组稳定型（GS）和染色体不稳定型（CIN）[2]。EB 病毒相关性胃癌（EBVaGC）具有独特的临床病理特征和分子特征，如DNA 高甲基化、磷脂酰肌醇-4,5-二磷酸3-激酶催化亚基α（PIK3CA）基因突变及程序性死亡受体配体1（PD-L1）高表达等。据研究报道，EBVaGC患者约占胃癌患者的8.7%[3]，但不同地区EBVaGC的发病率存在差异[4-7]。针对EB病毒（EBV）及其相关致癌机制对EBVaGC患者进行免疫治疗或靶向治疗，可使患者从中获益。本文就EBVaGC的发病机制、临床病理特征、分子特征及免疫治疗的研究进展作一综述。

EBV 是一种γ 疱疹病毒，可导致多种细胞来源（如B 细胞、T 细胞、NK 细胞、上皮细胞和间充质细胞）的肿瘤[8-9]。EBVaGC的发病与EBV 感染有关。EBV 在人体内多处于潜伏感染状态；
与未携带EBV 者相比，EBV 携带者发生EBVaGC的风险增高了18 倍以上[3]。

EB 病毒潜伏膜蛋白2A（LMP2A）是EBV 在潜伏感染时表达的一种跨膜蛋白，参与EBV 相关肿瘤的发生[10]。据研究报道，53.8%的EBVaGC患者的肿瘤组织中可检测出LMP2A[11]。EBV 感染机体胃黏膜细胞后，LMP2A 可以使信号转导及转录激活因子3（STAT3）磷酸化，激活DNA 甲基转移酶1（DNMT1）的转录，诱导宿主基因广泛甲基化，影响宿主细胞的周期和微环境，从而导致胃癌发生[12]。此外，LMP2A 还可以与某些miRNA 协同抑制甲基胞嘧啶双加氧酶2（TET2）的去甲基化作用[13]，导致细胞甲基化/去甲基化失衡，从而促进EBVaGC发展。LMP2A 还能抑制水通道蛋白3（AQP3）的表达，并通过mTOR/AQP3/细胞外调节蛋白激酶（ERK）/4E 结合蛋白1（4E-BP1）信号通路参与肿瘤细胞的增殖和迁移[14]。PD-L1高表达也是促进EBVaGC发生、发展的重要因素。EBVaGC肿瘤微环境中聚集的CD8+T 细胞所产生的细胞因子可导致PD-L1 表达升高，EBV miRNA也能介导肿瘤细胞的PD-L1 转录，使其逃脱免疫监视[13,15]。

与EBV 阴性胃癌相比，EBVaGC虽无特异性的临床表现，但却有独特的病理特征。EBVaGC患者以男性居多，中位年龄为66.5 岁，与其他3 种胃癌亚型患者相比，EBVaGC患者的淋巴结转移率较低，预后较好[12,16]。EBVaGC常位于近端胃或残胃，多形成溃疡性肿物，可有明显的胃壁增厚，病理示中低分化腺癌，伴有大量淋巴细胞浸润，这些淋巴细胞多为CD8+T 细胞[17-18]。低倍镜下可见浸润的淋巴细胞与不规则的腺管结构形成花边状或网状结构，此“蕾丝花边样”结构是EBVaGC的特征性病理表现[12,17]。然而，也有部分EBVaGC表现为中分化、无淋巴细胞浸润的腺癌，这类EBVaGC易被漏诊，因此需行EBER 原位杂交检测以明确诊断[12]。

TCGA 数据显示，EBVaGC具有独特的分子特征，主要包括DNA 高甲基化、PIK3CA基因突变和PD-L1 高表达等，对临床诊断和治疗有重要意义[2]。

3.1 DNA 高甲基化

DNA 甲基化是胃癌发生、发展过程中的重要表观遗传学变化，Usui 等[19]的研究根据DNA 甲基化程度将胃癌患者分为超高甲基化、高甲基化和低甲基化3 个亚组，其中仅在EBVaGC患者中观察到超高甲基化。EBVaGC的DNA 甲基化频率显著高于其他肿瘤（结直肠癌、乳腺癌及多形性胶质母细胞瘤等）[2]。

DNA 高甲基化可影响肿瘤细胞的增殖、分化、凋亡及代谢，导致EBVaGC的发生、发展[20-21]。一些仅在EBVaGC中高甲基化的基因，如细胞周期依赖性激酶抑制基因（CDKN2A）、磷酸酯酶与张力蛋白同源物（PTEN）及Ras相关结构域家族1A（RASSF1A）等[22]，有望成为治疗EBVaGC的去甲基化药物的靶点。

3.2 PIK3CA 基因突变

PIK3CA基因位于染色体3q26.3 上，在多种类型的恶性肿瘤中均有突变[23-24]。TCGA 数据显示，约有80%的EBVaGC患者存在PIK3CA基因突变，但其突变位点较为分散[2]。与此不同的是，Seo 等[25]的研究结果显示，EBVaGC患者中PIK3CA基因突变的频率仅为25.0%，且突变位于9 号和20 号外显子的概率分别为18.8%和4.5%。PIK3CA基因突变可通过激活磷脂酰肌醇3 激酶（PI3K）/蛋白激酶B（Akt）信号通路，调控肿瘤细胞的增殖、凋亡、黏附和迁移[26]。因此，PI3K 抑制剂对EBVaGC的疗效可能较好。针对PIK3CA基因靶点的药物治疗EBVaGC患者和改善预后的效果还需进一步研究。

3.3 PD-L1 高表达

PD-L1 是一种Ⅰ型跨膜蛋白，与程序性死亡受体1（PD-1）结合后，可以抑制细胞毒性T 细胞反应，使肿瘤细胞逃脱免疫监视，而阻断PD-1/PD-L1 信号通路可以增强免疫系统对肿瘤的杀伤作用，因此，PD-1/PD-L1 有望成为EBVaGC免疫治疗的有效靶点[27-28]。Lima 等[29]的荟萃分析纳入了包含1 073例EBVaGC患者的41 项研究，结果显示EBVaGC患者中PD-L1 阳性率约为55%。EBVaGC患者体内PD-L1 和PD-L2 高表达通常分别由染色体9p24.1上的CD274 和PDCD1LG2 基因显著扩增所致[2]。然而，Nakano 等[16]的研究结果表明，PD-L1 高表达是CD274 基因局灶性扩增与干扰素调节因子3（IRF3）激活干扰素-γ（IFN-γ）介导的信号通路共同作用的结果。以上研究结果均提示PD-L1 高表达是EBVaGC的分子特征，在胃癌的免疫治疗中有重要意义。然而，各项胃癌免疫治疗相关研究采用的PD-L1 阳性截断值存在差异[30-32]，因此PD-L1阳性的判断标准仍有待探讨，并且需进一步研究以探索PD-L1 与EBVaGC发病的关系，以期指导临床治疗及改善患者的预后。

《中国临床肿瘤学会：2021 癌症诊断和治疗指南》强调了免疫治疗在胃癌综合治疗中的重要地位[33]。目前，EBVaGC的免疫治疗方案与另外3 种胃癌亚型相同。有研究结果显示，对EBVaGC患者应用免疫治疗的疗效较好，其是免疫检查点抑制剂治疗的潜在获益人群[34]。未来有望研发出针对EBVaGC的免疫治疗方案。

4.1 PD-1/PD-L1 免疫疗法

PD-1/PD-L1 抑制剂是当前备受瞩目的一类免疫治疗药物，主要用于治疗胃癌的PD-1/PD-L1 抑制剂包括PD-1 抑制剂纳武利尤单抗、派姆单抗和卡瑞利珠单抗，以及PD-L1 抑制剂阿维鲁单抗。

Kang 等[35]的研究纳入了493 例进展期胃癌患者，将其随机分为给予纳武利尤单抗的试验组（n＝330）和给予安慰剂的对照组（n＝163），结果显示试验组的中位总生存时间为5.26 个月，1 年总生存率为26.2%，纳武利尤单抗在胃癌治疗中显示出较好的疗效。鉴于该研究结果，纳武利尤单抗被批准用于治疗进展期胃癌，是国内首个获批的胃癌免疫治疗药物。

目前已有多项研究结果表明，派姆单抗在胃癌的一线、二线、三线治疗中均显示出较好的疗效和较高的安全性，并且客观缓解率（ORR）随着综合阳性评分（CPS）增高而升高，说明派姆单抗对PD-L1 高表达患者有一定的疗效[32,36-37]。然而，阿维鲁单抗的疗效不理想，需要进一步研究以探讨阿维鲁单抗对胃癌患者的疗效[38]。

PD-1/PD-L1 抑制剂治疗EBVaGC的效果并未达到预期。Kim 等[39]的研究纳入了6例EBVaGC患者，其经派姆单抗单药治疗后ORR 为100%。然而，在Xie 等[40]的一项针对Ⅳ期EBVaGC患者的临床前瞻性试验中，9 例患者接受了每2 周静脉注射剂量为3mg/kg 的纳武利尤单抗治疗，直至发生与治疗相关的严重不良反应为止，结果显示患者的ORR 仅为33.3%。此外，在Sun 等[41]的一项纳入了6例Ⅳ期EBVaGC患者的二阶段前瞻性临床试验中，患者每2 周静脉注射200 mg 卡瑞利珠单抗，直至患者疾病进展、发生严重的治疗相关不良反应或主动退出试验为止，由于第一阶段结束后所有患者均未达到客观反应，故该试验未进入第二阶段。因此，PD-1/PD-L1 抑制剂对EBVaGC的治疗效果需开展更多的临床试验来进一步探索。

综上所述，较多研究表明，抗PD-1/PD-L1 治疗对进展期胃癌患者可能是一种较好的选择，但目前针对EBVaGC免疫治疗的前瞻性临床试验较少，其疗效和安全性尚存在争议。

4.2 CLDN18.2 单抗和嵌合抗原受体T 细胞疗法

CLDN18.2 是胃癌的靶向抗原，在消化系统肿瘤中呈高表达，是胃癌理想的抗体结合位点和潜在的免疫治疗靶点[42]。有研究结果显示，80%以上的EBVaGC患者肿瘤组织CLDN18.2 染色呈阳性，且CLDN18.2 高表达与EBV 阳性显著相关[2,43]。佐妥昔单抗是针对CLDN18.2 靶点的药物。然而，有研究发现，在CLDN18.2 阳性的复发、难治性晚期胃癌或胃食管交界处癌患者中，经佐妥昔单抗治疗后ORR 仅为9%[44]。因此，学者们研发了另一种针对CLDN18.2 靶点的治疗方法——嵌合抗原受体T 细胞（CAR-T）疗法。

嵌合抗原受体（CAR）是细胞表面抗原的重组受体，学者们应用基因工程技术将T 细胞激活并改造成CAR-T 细胞，利用改造后的T 细胞靶向识别并杀死肿瘤细胞，此即CAR-T 疗法。CAR-T疗法在血液系统肿瘤治疗中已显示出较好的疗效，但其对实体肿瘤的疗效仍较有限[45]。Jiang 等[46]研究了CLDN18.2 特异性CAR-T 细胞对胃癌小鼠模型的抗肿瘤作用，结果显示CLDN18.2 特异性CAR-T 细胞可以有效杀伤表达CLDN18.2 的小鼠的肿瘤细胞，抑制肿瘤生长，并且未明显损伤正常胃黏膜组织及其他器官。Qi 等[47]的研究探索了CLDN18.2 特异性CAR-T 细胞对37 例胃肠道肿瘤患者（胃腺癌、胰腺癌和胃肠神经内分泌癌等）的治疗效果，Ⅰ期中期临床试验结果显示，在接受3种不同剂量（2.5×108、3.75×108或5.0×108个细胞）的CAR-T 细胞输注后，有16例患者获得部分缓解，ORR 为57.1%，且不同剂量治疗组的疗效差异无统计学意义。上述研究结果表明，EBVaGC患者的CLDN18.2 阳性率较高可能会使其对CLDN18.2 特异性CAR-T 细胞疗法较为敏感。

EBV 是诊断EBVaGC的重要生物标志物，是胃癌免疫治疗的潜在靶点。EBVaGC具有独特的病理特征和分子特征，如大量淋巴细胞浸润、DNA高甲基化及PD-L1 高表达等，这些特征可能与EBVaGC患者良好的预后相关，EBVaGC的分子特征是EBVaGC免疫治疗的重要靶点。免疫治疗对EBVaGC患者的疗效较好，其中被研究得较多的是PD-1/PD-L1 免疫疗法，该疗法的效果还需开展大量前瞻性研究进行探索。此外，CLDN18.2 是EBVaGC免疫治疗的另一个靶点，针对该靶点的单克隆抗体和CAR-T 疗法的研究仍在进行中。随着相关研究的深入探索，EBVaGC患者有望从免疫治疗中获益。