[摘要] 目的 探討超声与增强CT在测量原发性肝癌最大直径的一致性与准确度。 方法 回顾性分析我院2014年7月～2017年11月收治的156例原发性肝癌患者，所有患者皆接受超声及增强CT检查，将患者分为三组，分别是<3 cm组、3～5 cm组及>5 cm组，比较各组超声与增强CT测量原发性肝癌大小的结果并分析两种方法的一致性；比较两种影像学方法与病理检查结果的差异。 结果 对于直径较小（≤5 cm）的原发性肝癌，超声的测量结果大于增强CT，且差异具有统计学意义（P<0.05），而直径较大（>5 cm）的原发性肝癌，两种方法的测量结果差异不大（P>0.05）。直径较小（≤5 cm）的原发性肝癌采用两种方法测量肿瘤大小的一致性不理想，而对于直径较大（>5 cm）的原发性肝癌，结果有较好的一致性。与病理结果相相比，增强CT以及直径较大（>5 cm）超声测量结果的差异无统计学意义（P>0.05）；直径较小（≤5 cm）的原发性肝癌的超声测量结果比病理结果大，且差异有统计学意义（P>0.05）。 结论 超声在测量小的原发性肝癌时与病理结果存在一定差异，而增强CT更为准确；对于大的原发性肝癌，两者测量结果无明显区别。
[关键词] 原发性肝癌；最大直径；影像方法；超声；增强CT
[中图分类号] R735.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）28-0125-04
[Abstract] Objective To investigate the consistency and accuracy of ultrasound and enhanced CT in measuring the maximum diameter of primary liver cancer. Methods 156 patients with primary liver cancer who were admitted to our hospital from July 2014 to November 2017 were retrospectively analyzed. All patients were given ultrasound and enhanced CT. The patients were divided into three groups： <3 cm group， 3-5 cm group and >5 cm group. The results of measuring the size of primary liver cancer by ultrasound and enhanced CT in each group were compared and the consistency of the two methods was analyzed. The difference between the two imaging methods and pathological examination results were compared. Results For primary liver cancers with smaller diameters（≤5 cm）， the ultrasound measurement results were larger than the enhanced CT， and the difference was statistically significant（P<0.05）. For larger diameter（>5 cm） of primary liver cancer， the measurement results of the two methods were not significantly different（P>0.05）. The consistency of smaller diameter（≤5 cm） of primary liver cancer using two methods to measure tumor size was not ideal. For a large diameter（>5 cm） of primary liver cancer， the results showed good consistency. Compared with the pathological results， there was no statistically significant difference between the enhanced CT and the larger diameter （>5 cm） ultrasound measurement results（P>0.05）. Ultrasound measurement results of primary liver cancer with a smaller diameter（≤5 cm） was larger than the pathological results， and the difference was statistically significant（P>0.05）. Conclusion Ultrasound has some differences with pathological results when measuring small primary liver cancer， and enhanced CT is more accurate； for larger primary liver cancer， there is no significant difference between the two measurement results.
[Key words] Primary liver cancer； Maximum diameter； Imaging methods； Ultrasound； Enhanced CT
原发性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC），简称肝癌，是肝脏常见的原发性恶性肿瘤。在世界范围内，原发性肝癌是第五种最常见的恶性肿瘤，位于恶性肿瘤死亡原因的第三位[1-2]。肝癌为中国的发病率高的恶性肿瘤，每年全球有超过25万人死于肝癌，我国人口占其中的45%[3]。原发性肝癌的大小与患者的分期、治疗以及预后有关，目前已有多种方法来确定肿瘤的大小，包括病理检查及影像方法，原发性肝癌的影像学方法包括超声检查、计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）等[4-5]。超声在肝癌检查中应用广泛[6]，具有操作简便、无创、无放射以及价格相对低廉等优点，但其特异性、敏感度不高；与超声检查相比，增强CT有更高分辨率的图像，但有辐射且成本比較高[7]。目前，影像技术测量原发性肝癌大小的临床应用上并无统一标准。本研究旨在探讨不同影像方法对确定原发性肝癌大小是否存在差异，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取某医院2014年7月～2017年11月收治的手术治疗的原发性肝癌患者，入选标准：（1）18～80岁接受手术切除的原发性肝癌患者；（2）接受增强CT和超声检查，且2项检查时间间隔不超过7 d；（3）接受病理检查，且与影像学检查间隔时间不超过20 d。排除标准：（1）肿瘤数量超过3个；（2）肝结节；（3）患有其他部位肿瘤；（4）造影剂过敏者。总共156例患者入选本次研究，男122例，女34例；平均年龄（54.9±12.6）岁。在入选的所有患者中有122例患有肝硬化，其中乙型肝炎（n=82）、丙型肝炎（n=26）、严重酒精中毒（n=8）以及原发性肝炎（n=6），139例患者为Child-Pugh A级，其余17例患者为Child-Pugh B级。127例患者为单发病灶，其余29例为多发病灶。
1.2 研究方法
1.2.1 超声检查 采用西门子Acuson Sequoia512彩色超生诊断仪、飞利浦IU22彩色超生诊断仪和GE Logiq E9彩色超生诊断仪，探头频率2.0～5.0 MHz。检查前，要求患者空腹8 h以上，检查时取仰卧位，暴露腹部，选择并调整至合适的位置观察病灶，测量肿瘤的最大直径。
1.2.2 增强CT 使用西门子Definition AS 128层螺旋CT，患者取仰卧位，先进行平扫，再行增强扫描。参数为：120 kV，200～250 mA，厚度5 mm，螺距0.78～1.02 mm重建，扫描时间4～6 s。使用高压注射器注射80 mL增强造影剂，速率为 3～4 mL/s。得到动脉期25～30 s、门静脉期 60～70 s、延长期240 s图像。图像经多平面重组后测量肝脏肿瘤的最大直径。
1.3 统计学方法
采用SPSS20.0统计软件对本研究的数据进行统计分析，计数资料采用t检验，以（x±s）表示；计数资料采用χ2检验，α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 超声与增强CT对原发性肝癌大小测量结果比较
超声检查测量的肿瘤的最大直径平均值为（4.22±2.1）cm，增强CT检查测量的最大直径平均值（3.84±1.7）cm。测量所有患者肿瘤最大直径发现，有128例（82.1%）超声检查结果比CT检查结果大，有15例（9.6%）比增强CT结果小，其他13例（8.3%）与增强CT有相同测量结果。根据增强CT所得结果将患者分为3组，分别为<3 cm（54例）、3～5 cm（76例）、>5 cm组（26例），结果显示超声测量的最大直径大于增强CT，其中<3 cm、3～5 cm组以及总体均值的差异有统计学意义（P<0.05），而>5 cm组，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 两种影像方法检查结果的一致性分析
采用Bland-Altman方法对超声和增强CT的结果进行分析，在直径<3 cm、3～5 cm以及>5 cm组，分别有12.9%（7/54）、6.58%（5/76）和3.85%（1/26）在95%的一致性界限外。其中直径<3 cm组，两种方法得到肿瘤最大直径的最大差值为0.8，超声与增强CT所测该肿瘤直径的均值为1.47 cm，差值/均值为54.4%；直径3～5 cm组，两种方法得到肿瘤最大直径的最大差值为1.9，超声与增强CT所测该肿瘤直径的均值为3.32 cm，差值/均值为57.2%，这两组结果差异较大，直径<3 cm和3～5 cm组的两种影像学方法的结果一致性不佳。直径>5 cm组，最大差值为0.4，超声与增强CT所测该肿瘤直径的均值为5.91 cm，差值/均值为6.8%，相差幅度较小，一致性较好。
2.3 病理检查与超声、增强CT的原发性肝癌大小测量结果相比较
病理检查结果显示肿瘤直径为1.0～8.6 cm，平均值（3.91±1.8） cm，根据病例测量结果再一次分为三组：<3 cm（51例）、3～5 cm（78例）、>5 cm组（27例），病理结果分别与2种影像学方法的测量结果进行两两比较，超声的<3 cm、3～5 cm的最大直径与病理检查结果相比有差异，且差异有统计学意义（P<0.05）。超声的>5 cm组以及增强CT的各组与病理结果相比，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。<3 cm组中超声和增强CT的准确率分别为84.3%和96.1%；3～5 cm超声和增强CT的准确率分别为88.5%和96.2%；>5 cm组则分别为92.6%和96.2%。见表3。
3 讨论
在中国，肝癌是发病率高、致死率高的恶性肿瘤之一，且死亡率与发病率较为接近，肝癌在我国恶性肿瘤致死原因中位居第2位。王永川等[8]研究发现，中国肝癌的发病率及死亡率皆高于发达国家，并且在发展中国家依然是最高的。联合国于2008年预测中国未来20年的肝癌发病及死亡人数将进一步提高，发病人数及死亡人数每5年约增加5万人[9]。可见肝癌严重威胁国人的健康与生活，肝癌的有效诊断与治疗至关重要。肿瘤大小是影响治疗方法选择及相关预后的重要因素[10-11]，临床上常用的术前检测肿瘤大小的方法主要是影像学方法，包括超声、CT及MRI，但这几种方法在检测结果上存在一定差异，这就为临床诊断、治疗造成一定困扰。
目前，关于测量肿瘤大小的影像学方法并无权威的指导意见，临床上对于超声与增强CT在此方面的应用有不同的声音。温琳峰等[11]的研究显示，超声检测结果的准确率略低于CT结果，接受超声检查的患者共33例，超声检查结果中有5例结果与实际病例测量值有差异，其中有3例直径为<3 cm。Cha等[12]研究发现在测量肝癌大小方面，超声的结果往往比CT大。樊春云[13]的研究纳入直径≤30 mm的肝癌患者，所有患者均行超声检查和CT检查，结果显示两者准确率无统计学差异，且两者之间具有较好的相关性。由于超声检查简便、无放射性，因此可以作为直径≤30 mm肝脏占位病变临床诊断以及鉴别诊断的首选。有研究人员认为超声与增强CT都可以准确的测量肝脏肿瘤大小，结果并无差异[14]。冯学志等[15]在研究中发现超声与增强CT都有误诊情况，协同利用超声与增强CT，可提高诊断的准确率。现有研究主要针对超声与增强CT总体测量结果进行比较，并未进一步针对超声或增强CT直径大小进行分层研究。本研究结果显示，直径较小（≤5 cm）的原发性肝癌的超声测量结果大于增强CT，且差异具有统计学意义（P<0.05），而直径较大（>5 cm）的原发性肝癌两种方法的测量结果差异不大（P>0.05）。而在一致性分析中，对于直径较小（≤5 cm）的原发性肝癌，超声及增强CT测量肿瘤大小的一致性不理想；而对于直径较大（>5 cm）的原发性肝癌，两种影像学方法结果具有较好的一致性。由此可见，超声与增强CT在测量直径>5 cm的原发性肝癌方面是没有区别的，可根据临床实际情况进行选择。
从两种影像学方法与病理检查结果的差异分析来看，增强CT各组结果以及直径较大（>5 cm）超声测量结果与病理检查结果相比较，差异无统计学意义（P>0.05）；直径较小（≤5 cm）的原发性肝癌的超声测量结果比病理检查结果大，且差异有统计学意义（P>0.05）。可见超声在测量直径较小的肝脏肿瘤方面，准确度要差于增强CT，对于指导临床诊疗及预后存在一定局限性。郭新忠等[16]使用超声与增强CT诊断直径小的肝癌，结果发现与超声相比，增强CT的灵敏度、特异度相对较高，可见在小肝癌的诊断中增强CT的诊断价值优于超声，与本研究结果相吻合。分析超声对于测量直径较小的肿瘤存在一定误差的原因，首先超声主要通过内部回声、边缘形态等进行诊断[17-18]，直径较小的原发性肝癌的直径测量有误差可能是由于声像图特征不明顯，而直径较大的肿瘤超声结果边缘规则，无明显薄膜。其次，部分肿瘤位置离探头较远，影响超声检查的准确度[19-20]。最后，本研究中总计156例患者入选，其中122例患者患有肝硬化，肝硬化患者由于门脉高压，影响肠道内气体的排除，导致超声检查结果受到影响。
综上所述，在直径较小的（≤5 cm）的原发性肝癌测量中，超声易发生偏差，而在直径较大（>5 cm）的原发性肝癌测量中，超声与增强结果区别不大。与超声相比，增强CT在测量原发性肿瘤大小方面与病理结果更为一致，对原发性肝癌诊断、治疗以及预后方面具有更高应用价值。
[参考文献]
[1]汤钊猷.21世纪肝癌临床研究面临的挑战[J].临床肝胆病杂志，2012，28（4）：241-242.
[2]闫涛，苏俐.原发性肝癌的流行特征及其生存质量研究进展[J].内蒙古医学杂志，2013，45（6）：702-705.
[3]杨婉婷，侯恩存.原发性肝癌治疗的研究进展[J].现代肿瘤医学，2016，24（21）：3495-3499.
[4]Chou R，Cuevas C，Fu R，et al. Imaging techniques for the diagnosis of hepatocellular carcinoma：A systematic review and meta-analysis[J]. Ann Intern Med，2015，162（10）：697-711.
[5]Ayuso C，Rimola J，Vilana R，et al. Diagnosis and staging of hepatocellular carcinoma（HCC）：Current guidelines[J]. Eur Radiol，2018，101：72-81.
[6]金伟奎，司芩.对比增强超声与增强CT对诊断肝癌病灶大小可靠性的对比研究[J].临床肿瘤学杂志，2017， 22（1）：48-52.
[7]张春雨，付宇，李晓东，等.肝癌的影像学诊断进展[J].临床肝胆病杂志，2017，33（7）：1266-1269.
[8]王永川，魏丽娟，刘俊田，等.发达与发展中国家癌症发病率与死亡率的比较与分析[J].中国肿瘤临床，2012， 39（10）：679-682.
[9]Chen JG，Zhang SW. Liver cancer epidemic in China：Past，present and future[J]. Semin Cancer Biol，2011，21（1）：59-69.
[10]Li Y，Ruan DY，Yi HM，et al. A three-factor preoperative scoring model predicts risk of recurrence after liver resection or transplantation in hepatocellular carcinoma patients with preserved liver function[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2015，14（5）：477-484.
[11]温琳峰，贾月霞. 原发性肝癌患者应用CT与超声诊断对比分析[J]. 中外医疗，2015，34（1）：181-182.
[12]Cha MJ，Lee MW，Cha DI，et al. Size discrepancy between sonographic and computed tomographic/magnetic resonance imaging measurement of hepatocellular carcinoma：The necessity of tumor size measurement standardization[J].J Ultrasound Med，2013，32（10）：1703-1709.
[13]樊春云.直径≤30 mm肝癌的声像图征象及其临床价值[J].中国数字医学，2017，12（6）：59-61，72.
[14]张秀梅，陈敏华，严昆，吴薇，杨薇，戴莹，尹珊珊.超声造影测量肝脏肿瘤大小的病理研究——与常规超声、CT比较[J].中国现代医学杂志，2011，21（05）：631-637.
[15]冯学志，黄珊.29例肝癌的超声检查与增强CT的对比分析[J].四川医学，2010，31（9）：1371-1372.
[16]郭新忠，戚元刚.超声和CT鉴别诊断肝硬化再生结节和小肝癌的价值分析[J].现代消化及介入诊疗，2015， 20（2）：140-142.
[17]Gu J，Wang Y，Luo L. Analysis of the characteristics and diagnostic value of magnetic resonance imaging and Ultrasound in patients with primary liver cancer[J]. Chinese Journal of CT and MRI，2016，14（12）：81-73.
[18]覃夏川，刘学彬，马果丰，等.常规超声与超声造影及增强CT对弥漫性肝癌的诊断价值比较[J].西部医学，2017，29（4）：519-522.
[19]邓喜青，黄建源，李一辉.超声与增强CT测量原发性肝癌大小的結果对比[J].广西医学，2017，39（10）：1538-1541.
[20]梁长华，梁盼，刘甲，等.原发性肝癌320排容积CT全肿瘤灌注值与轴位最大层面测量值的一致性研究[J].医学影像学杂志，2018，3：431-436.
（收稿日期：2018-04-04）
