摘要：目的 研究判断PET／CT在早期发现肿瘤局部残留或局部复发方面相比增强CT是否更有优势。方法 本次研究主要选取2012年6月~2014年2月就诊于我院肝胆外科具有微波消融指征的肝癌患者15例。患者均采用微波消融术进行治疗，治疗后48h内和1个月后对所有患者均采用增强CT扫描、增强MRI以及18F-FDG PET-CT扫描。结合AFP值比较两者的检出率，在检出有残留肿瘤者再次进行微波消融术，直至有残留的检出。结果 治疗后1个月AFP值为阳性的患者数要明显低于治疗前；18F-FDG PET-CT对微波消融治疗肝癌后残存肿瘤的检出率要明显高于增强CT以及增强MRI。数据比较均有明显的差异(P<0．05)，统计学有意义。结论 18F-FDG PET-CT对微波消融治疗肝后残存肿瘤有很高的检出率，可广泛用于临床诊断以及术后复诊。
关键词：PET-CT；增强MRI；微波消融；肝癌；残存肿瘤；评价作用
肝癌是目前最常见的恶性肿瘤之一，而且我国是肝癌的高发国。我国的肝癌患者中约1/3是由乙型肝炎发展而来[1]。肝癌细胞有生长活跃、侵袭性强、周围血窦丰富，极易侵袭包膜和血管导致局部扩散和远处转移的特点，如果早期发现肿瘤局部残留或局部复发对于微波消融至关重要，有助于及时实施再次治疗，提高消融疗效[2，3]。本课题研究肝癌在进行微波消融治疗后分别应用１８ F-FDG PET-CT、增强CT了解残存肿瘤的情况，明确疗效。对比后判断PET／CT在早期发现肿瘤局部残留或局部复发方面相比增强CT是否更有优势。
1资料与方法
1.1一般资料本次研究主要选取2012年6月~2014年2月间就诊我院肝胆外科的15例肝癌患者。选取要求：①患者可伴有或不伴有肝炎病史；②患者出现食欲减退、腹部闷胀、恶心、呕吐、右上腹隐痛、全身乏力、消瘦、黄疸、腹水等临床表现；③患者AFP对流法阳性或放免法AFP>400mg/ml持续4w以上，且排除其他因者；④B超、X线、CT等影像学检查显示肿瘤者；⑤患者确诊为肝癌后经筛选具有微波消融指征者。15例患者均为原发性肝癌，其中男性患者11例，女性患者4例。年龄为21~86岁，平均年龄为(56.6±15.3)岁。肝功能Child分级A级者9例,B级者6例，平均分为(5.2±0.4)分。初诊时单发患者11例，多发患者4例。肝肿瘤直径为1~10.7cm，平均（5.6±2.4）cm。
进行微波消融后分别于术后48h内、1个月后进行增强CT、增强MRI以及18F-FDG PET-CT检查对比，结合术前、术后AFP值的变化，判断二者在残余肿瘤的诊断率。运用χ2检验，评估PET-CT与增强CT在消融后残余肿瘤的诊断率方面哪个更加有优势。
1.2方法
1.2.1治疗方法大量的文献报道显示微波消融治疗肝癌以其较小的创伤性和肿瘤完全坏死率已经得到广泛的临床应用。微波消融肝癌可采取开腹手术、经腹腔镜和影像引导下经皮等技术路径，影像引导下经皮消融是目前应用最广泛且最微创的微波肝癌治疗技术。
本次研究采用的微波消融方法是经皮水冷式微波固化。即在B超或CT引导下，把微波针直接穿刺到肿瘤部位，应用微波场的作用使肿瘤内迅速升温造成癌细胞蛋白质变性凝固，导致不可逆的坏死。但是要保证消融针温度维持在较低水平，一般为60°左右，要避免针周组织过早炭化。这样增加了消融范围，延长消融时间。同时对其他组织的影响非常小，提高患者机体的免疫力，抑制肿瘤细胞的扩散。
1.2.2检查方法患者在进行微波消融后分别于术后48h内、1个月后均进行增强CT和18F-FDG PET-CT检查，分析比较两者的确诊情况。增强CT是指首先对患者进行CT平扫，如果平扫发现可疑的部位，再给患者静脉注射造影剂后进行重点的检查。通过CT及造影剂协同相关作用，从而提高诊断准确率的一种手段。而18F-FDG PET-CT检查是将PET与CT融为一体的意思，其以其独特的优越性受到了医学界的广泛关注，堪称"现代医学高科技之冠"。通过PET反映出有关病灶详尽的功能与代谢等分子信息，再通过CT精确定位病灶的解剖位置。两者相结合通过一次显像就可获得详尽的断层图像，一目了然的了解全身整体状况，达到早期发现病灶和诊断疾病的目的。
影像学结果由我院影像科的两位资深技师以及我科室的两位资深医生一起分析探讨。对于确诊肝癌微波消融后有残留者再次进行微波消融术，直至残留清除。
1.3观察指标对比观察患者术前及术后的AFP值以及增强CT、增强MRI 以及18F-FDG PET-CT检查情况。
1.4统计学处理本次研究数据均采用统计学软件SPSS 16分析，数据比较采用χ2进行检验，以P 2结果 2.1患者术前及术后的AFP值比较通过对患者手术前后的AFP值进行比较发现，患者在微波消融术后1个月AFP值阳性率明显下降，P<0.05差异显著有统计学意义，见表1。 2.2增强CT、增强MRI以及18F-FDG PET-CT检查情况比较根据患者的AFP值初步确定微波消融术后有残留肿瘤的患者数，以此为参考。再通过增强CT、增强MRI以及18F-FDG PET-CT扫描，比较三者的检出残留肿瘤患者数，进一步比较三者的检出率。通过数据比较发现18F-FDG PET-CT的检出率要明显高于增强CT以及增强MRI，P<0.05差异显著有统计学意义。见表2。 3讨论 目前增强CT是评价消融疗效的常用方法。但由于有些患者在微波治疗后消融的肿瘤周围组织充血或炎症反应导致病灶周围肝组织血流呈高灌注状态[4]。在这种炎症反应的影响下增强CT对肿瘤残留或复发的准确判断受到了限制，造成了一部分的误诊导致患者病情的延误[5]。近年来PET／CT在临床上得到了广泛的应用，它可同时观察全身组织形态和代谢情况，且灵敏度和特异性较常规检查如B超、CT及MRI等手段更高[6]。因此很好的弥补了增强CT的缺陷，其在肿瘤的定性定位诊断，良恶性的鉴别诊断，临床分期与再分期、治疗方案的选择与疗效评价及复发的监测等方面具有重要意义[7]。现已广泛地用于恶性肿瘤的临床诊断及疗效评价。 PET／CT在肝癌中的运用也有较多文献报道，目前大多数使用18F-FDG作为示踪剂[8]。18F-FDG PET在肿瘤学中的应用主要是根据恶性肿瘤组织代谢增强、葡萄糖酵解增加的原理[9]。作为葡萄糖的类似物，18F-FDG被肿瘤细胞大量摄取，在磷酸已糖激酶的作用下，形成18F-FDG-6-磷酸滞留在瘤组织内，并不再参与代谢[10]。因此，代谢旺盛的肿瘤组织与周围正常组织相比，其葡萄糖利用率明显增加，表现为18F-FDG浓聚[11]。18FDG-PET／CT的应用对于临床肿瘤的随访和对治疗后的疗效评价意义明确，较CT和MRI检查对肿瘤的检出率又有明显提高，且18FDG-PET／CT是功能代谢显像和解剖影像的融合，较PET显像具有更精确的解剖位[12]。有报道118FDG-PET／CT对原发性肝癌诊断的敏感性为50％~55％，它对于高分化的肿瘤敏感性低于分化差的肿瘤，对转移性肝脏肿瘤诊断敏感性为90％～100％，对射频治疗后的肿瘤残留和复发的判断敏感性可达100％。18FDG-PET／CT以其独特的优越性在临床上得到了广泛的应用，本研究也进一步证明了18FDG-PET／CT在肝癌微波消融术后对残留肿瘤的高效检出率，为临床应用18FDG-PET／CT以及肝癌的诊断提供了依据。 参考文献： [1] 黄亚勇,杜勇,杨汉丰,等.肝癌射频消融术后的影像学评价[J].中华临床医师杂志，2011，5（15）：4454-4458. [2] 张冰,李鹤平,王晓燕,等.18F-FDG PET/CT对显像阳性原发性肝癌125I粒子植入治疗疗效价值的评估[J].世界华人消化杂志，2011，19（5）：524-528. [3] 畅智慧，刘兆玉，郑加贺，等.18F-FDG PET/CT及PET/CT对肝脏恶性肿瘤射频消融术后残余瘤诊断的Meta分析[J].中国临床医学影像杂志，2010，21（11）：774-777. [4] 陈志丰，梁宏，张祥松，等.肝癌治疗后甲胎蛋白增高患者的18F-FDG PET/CT与增强CT对照研究[J].南方医科大学学报，2012，32（11）：1615-1619. [5] 杨秉辉，丛文铭，周晓军，等.原发性肝癌规范化诊治专家共识[J].中国继续医学教育，2009，l(3)：50-59. [6] 岳素文，翟倩倩，张珠，等.人原发性肝细胞癌细胞和组织中SOXZmRNA的表达[J].郑州大学学报，2011，46(4)：611-612. [7] 贺亮，刘冰阳，丁奎，等.HGF抑制人肝癌细胞增殖作用的实验研究[J].中国医科大学学报，2009，38(4)：244-246. [8] 田颖，吴湖斌，王全师，等.18F-FDGPET/CT在肝癌肝移植术后复发监测中的临床应用价值[J].重庆医学，2011，30(8):764-766. [9] 张冰，李鹤平，王晓燕，等.18F-FDGPET/CT对显像阳性原发性肝癌1251粒子植人治疗疗效价值的评估[J].世界华人消化杂志，2012，19(5)：524-528. [10] 程树群，吴孟超.原发性肝癌的综合治疗进展[J].中华肝胆外科杂志，2009，15（4）：241. [11] 李玲娣，巫菊仙.浅谈微波消融治疗肝癌的手术配合技巧[J].齐齐哈尔医学院学报，2012,33(23)：244-245. [12] 陈爱林，钟清华.微波消融治疗对肝癌患者免疫功能的影响[J].中国老年学杂志，2012,32(14)：3025-3026. 编辑/王海静
